Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

ЛИНОВИЦЬКА ОЛЕСЯ ВІКТОРІВНА

УДК 616.314.17-008.1-031.82:615.281

ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, АСОЦІЙОВАНУ З  HELYCOBACTER PILORY

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
 кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті                            ім. О.О.Богомольця

Науковий керівник:   

	доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович
	Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,   кафедра терапевтичної стоматології, завідувач 

Офіційні опоненти:
   
доктор медичних наук, професор Грохольський  Анатолій Павлович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім.  П.Л.Шупика МОЗ України,  кафедра терапевтичної стоматології, завідувач 

кандидат медичних наук, професор 	Скрипнікова Таїсія Петрівна, 
Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра  післядипломної освіти лікарів-стоматологів,  завідувач.
		
Провідна установа: 
	
Львівський державний медичний університет ім. Данила  Галицького МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології

	Захист   відбудеться  05.09.2002 року о   13  годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26.003.05 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна 1, стоматологічний корпус).

Автореферат розіслано  01.08.2002 р.

Вчений секретар 								Остапко О.І. спеціалізованої вченої ради

Загальна характеристика роботи
  
Актуальність теми. На характер та тяжкість перебігу дистрофічно-запальних процесів в пародонті, вибір лікарських засобів та методів лікування важливий вплив мають загальносоматичні захворювання, особливо   шлунково-кишкового тракту ( Г.Ф.Белоклицкая, 1996, В.С.Иванов,1998, Т.П.Скрипнікова, 2000, Н.Ф.Данилевський, А.В.Борисенко, 2000, В.М.Зубачик, 2001, А.П.Грохольский, 2001).
На сьогодні доведена роль мікробного фактора в ініціюванні і подальшому прогресуванні  генералізованого пародонтиту (S.S.Socransky, A.D.Haffajee, 1998, А.М.Политун, 2000, К.М.Косенко, І.С.Мащенко, 2001), визначено корелятивні взаємини мікроекологічної системи порожнини рота з загальними показниками антибактеріального захисту, а також показано, що розвиток дисбактеріозу в порожнині рота безпосередньо пов'язаний зі станом макроорганізму, особливо  шлунково-кишкового тракту. 
	У  хворих   з захворюваннями травної системи, зокрема на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ураження  тканин пародонта відбуваються на фоні загального дисбіоценозу, а також зниження місцевих захисних механізмів   порожнини рота. Це спричинює посилення вірулентних властивостей умовно-патогенної мікрофлори зубних відкладень і пародонтальних кишень. Подібні зміни взаємовідношень мікрофлори з організмом хазяїна є одним з головних факторів прогресування і загострення патологічних процесів  в пародонті.
На даний час доведено високу частоту асоціації  Helicobacter pylori з гастродуоденальними захворюваннями, а також роль цієї інфекції у формуванні несприятливого варіанта перебігу виразкової хвороби (І.Madinier, T.Fosse, 1997, В.Г.Передерий 1997). Однак, дані про присутність Helicobacter pylori  у порожнині рота, можливу реінфекцію після проведення єрадікаційної терапії  суперечливі та потребують подальших досліджень.
У комплексній терапії захворювань пародонту з метою зниження бактеріального обсіменіння пародонтальних кишень використовується велика кількість антибактеріальних засобів з різним  спектром  протимікробної активності. Однак,  не  розроблені найбільш оптимальні схеми лікування  генералізованого пародонтиту з індивідуальним підбором  антимікробних засобів залежно від  характеру дисбіотичних змін мікрофлори пародонтальних кишень  у пацієнтів з соматичними захворюваннями, зокрема з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori.
Викладене вище визначало тему даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими, програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до  плану науково-дослідних робіт НМУ ім. О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної теми кафедри терапевтичної стоматології “Клініко-експериментальне вивчення особливостей білкового, ліпідного і мінерального обміну в тканинах пародонта при генералізованому пародонтиті і розробка методів  коригуючої терапії”. Номер державної реєстрації №0197F006117, шифр IH 30.00.0033.97.
В комплексній темі дисертант виконувала окремі фрагменти, присвячені вивченню  стану тканин пародонту і мікробного спектру пародонтальних кишень у хворих с супутньою виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori  та розробці   диференційованої, спрямованої антибактеріальної терапії.

Мета і задачі дослідження.
Мета дослідження - підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту в хворих на виразкову хворобу, асоційовану з Helicobacter pylori, шляхом  обґрунтування вибору засобів антибактеріальної терапії (кларітроміцин, трихопол, гель “Метрогіл Дента”, мірамістинова мазь).
Для досягнення мети визначено такі задачі:
1.	Вивчити поширеність  і клінічні особливості перебігу генералізованого пародонтиту  в хворих  на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки на підставі клініко-рентгенологічних і лабораторних показників.
2.	Визначити особливості мікробного спектру пародонтальних кишень при генералізованому пародонтиті залежно від характеру перебігу виразкової хвороби.
3.	На основі проведених  досліджень обґрунтувати і розробити методику диференційованої, спрямованої антибактеріальної терапії генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки. 
4.	На підставі клінічних спостережень і результатів лабораторних, мікробіологічних досліджень,  проведених у динаміці лікування, дати оцінку ефективності запропонованої методики лікування з диференційованим підбором антибактеріальних засобів  залежно від  характеру та особливостей перебігу виразкової хвороби та розробити  практичні рекомендації.

Об'єкт дослідження -  хворі на генералізований пародонтит  та  виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження – стан тканин пародонту у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, методики комплексного лікування генералізованого пародонтиту.
Методи дослідження. В роботі використані клініко-рентгенологічні, лабораторні  методи дослідження з метою оцінки пародонтального статусу, мікробіологічні ― для дослідження мікробних асоціацій пародонтальних кишень у хворих на виразкову хворобу та статистичні―для визначення  вірогідності отриманих результатів. 

Наукова новизна одержаних  результатів. Виявлено  високу поширеність (94,6%) генералізованого пародонтиту в хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційовану з  Helicobacter pylori.
Вперше встановлена залежність між ступенем інфікованості Helicobacter pylori  слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки  та особливостями клінічного  перебігу генералізованого пародонтиту  цієї категорії пацієнтів. Збільшення  ступеню інфікованості Helicobacter pylori    призводить до підвищення інтенсивності дистрофічно-запального процесу у тканинах пародонту.
Встановлено  особливості мікробних асоціацій пародонтальних кишень у  хворих на  виразкову хворобу, асоційовану з  Helicobacter pylori.  Виявлено високий ступінь бактеріального обсіменіння з переважанням анаеробної мікрофлори.
Обґрунтовано і розроблено методику диференційованої, спрямованої антибактеріальної терапії у хворих на виразкову хворобу з застосуванням антимікробних препаратів  системного (кларітроміцин, трихопол, де-нол), та місцевого  (гель “Метрогіл Дента”, мірамістинова мазь) призначення. 
Пріоритетність дисертаційних досліджень підтверджена деклараційним  патентом №44575А Україна, МПК7 А61К35/78 “Спосіб лікування генералізованого пародонтиту”.
Ефективність запропонованого методу лікування підтверджена збільшенням періоду клінічної ремісії і стабілізацією клініко-рентгенологічних, лабораторних і мікробіологічних показників.
Практичне значення результатів дослідження. Проведені дослідження  підтвердили тісний взаємозв'язок між дистрофічно-запальними процесами в тканинах пародонта і загальносоматичними захворюваннями, зокрема  виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованої з  Helicobacter pylori.
Клініко-рентгенологічні, лабораторні і мікробіологічні дослідження дозволили розробити показання для застосування диференційованої  антибактеріальної терапії генералізованого пародонтиту  в хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.
Запропонована схема комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційовану з  Helicobacter pylori.
Результати досліджень  впроваджені в практику  пародонтологічного відділення стоматологічної поліклініки НМУ, та у навчальний процес  кафедри терапевтичної стоматології НМУ ім. О.О.Богомольця у вигляді методичних розробок з лікування генералізованого пародонтиту.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто  проведено аналіз наукової літератури з даної  проблеми, визначено мету і задачі роботи, особисто виконані всі клінічні, лабораторні, мікробіологічні дослідження, узагальнені та систематизовані  отримані результати, а також проведено  їх статистичну обробку,  обґрунтовано, розроблено і  апробовано спосіб лікування генералізованого пародонтиту в хворих на виразкову хворобу шлунка  і дванадцятипалої кишки.  	Клінічні дослідження проведені автором разом зі співробітниками українсько-німецького гастроентерологічного центра, мікробіологічні - зі співробітниками кафедри мікробіології і вірусології НМУ ім. О.О.Богомольця (завідувач кафедри - академік В. П. Широбоков).
 	Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на науково-практичній конференції  “Вітчизняна стоматологія на рубежі сторіч” (Полтава,2001 р.).
  	Публікації.  За матеріалами дисертації опубліковано шість наукових праць: чотири - у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 1-як матеріали конференції, 1 патент України.
Структура дисертації. Основній зміст роботи викладено на 110 сторінках; дисертація  складається з вступу, огляду літератури, розділів з методів і матеріалів дослідження,  власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, практичних рекомендацій. Список використаних  джерел включає 270 першоджерел, з них 144 іноземних авторів. Робота містить 22 таблиці, 17 діаграм.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень.
 Для вивчення поширеності  генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, асоційовану  з  Helicobacter pylori, особливостей його перебігу, а також для розробки оптимальних схем етіопатогенетичної терапії дистрофично-запального процесу в пародонті, проведено комплексне стоматологічне обстеження 112 хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки віком від 25 до 50 років. Контрольну групу склали  38 пацієнтів з генералізованим пародонтитом  без виявлених соматичних захворювань.
	Стан тканин пародонта оцінювали за загальноприйнятими методами (М.Ф.Данилевський,  А.В.Борисенко, 2000,  В.С.Иванов, 1998).  Особливу увагу приділяли вивченню скарг хворих  та збору анамнестичних даних.  Використовували дані клінічного обстеження, індексні показники: РМА (Parma, 1960), комплексний пародонтальний індекс (КПІ, ), індекс гігієни порожнини рота за Федоровим-Володкіною (1971), індексу периферійного  кровообігу (ІПК, за методом Л.Н.Дедової, 1981); функціональних проб: стійкості капілярів пародонту за В.І.Кулаженком (1960); рентгенологічних досліджень. Неспецифічну резистентність тканин пародонту  встановлювали  за реакцією адсорбції мікроорганізмів (РАМ) епітеліальними клітинами ротової порожнини згідно з методикою М.Ф. Данилевського та Т.А.Біленчук (1982),  реакцією еміграції лейкоцитів у ротову порожнину за М.О. Ясиновським (1932), а також вивчали цитологічний та мікробіологічний вміст пародонтальних кишень за І.А. Бенюмовою (1962).
	Діагноз захворювання пародонта встановлювали за класифікацією  М.Ф. Данилевського (1994).
З метою вивчення характеру дисбіотичних змін кожному хворому проводили мікроскопічне дослідження вмісту пародонтальних кишень. 52 хворим було проведене бактеріологічне дослідження  з використанням техніки аеробного й анаеробного культивування. Ідентифікацію виділених чистих культур проводили за морфологічними, культуральними і біохімічними ознакам відповідно до загальноприйнятих методик. Результати кількісного дослідження мікрофлори виражали в колонійутворюючих одиницях у перерахуванні на 1мл―КУО/мл, при цьому враховувалися лише ті мікроорганізми, концентрація яких у патологічному матеріалі складала не менш 1х103 КУО/мл. 
Загальні клінічні дослідження  виконано в українсько-німецькому  гастроентерологічному  центрі ВИК-КИЇВ, в гастроентерологічному відділені обласної лікарні №1.
Для визначення ступеня інфікованості Helicobacter pylori  слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки 65 хворим  проведено С-уреазний дихальний тест із використанням стабілізованого ізотопу, який визначали в пробах видихуваного повітря за допомогою інфрачервоної системи IRIS. Згідно наданим гастроентерологами даним, наявність Helicobacter pylori на поверхні слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки підтверджено в 100%  спостережень. При цьому в 38 пацієнтів зі сприятливим варіантом перебігу захворювання (тобто рідко рецидивуюча виразкова хвороба) дані дихального тесту перевищували норму в 2—5 разів, у 27 - з несприятливим варіантом (часто рецидивуючий перебіг захворювання) – у 6—10 разів. 
	Комплексне лікування генералізованого пародонтиту I та II ступеня було проведено  95 хворим на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки. Ефективність лікування оцінювали за безпосередніми  і віддаленими результатами (через 6 і 12-18 місяців). 
Ступень імовірності результатів досліджень визначали варіаційно-статистичним методом аналізу отриманих даних за допомогою  персонального  комп'ютера Pentium II з використанням статистичних програм Statgraphic-3, Microsoft Exel-98.

Результати дослідження. Для виконання поставлених задач обстежено стан тканин пародонта  112 хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки віком від 25 до 50 років і  38 пацієнтів з генералізованим пародонтитом  контрольної групи. 
Згідно даними опитування  клінічна картина виразкової хвороби характеризувалась  наявністю болісного, диспепсичного, астеновегетативного синдромів різного ступеня виразності. За  даними  гастроентерологів  мінімальний хелікобактеріоз (І ступінь інфікування) констатовано у 9,1% обстежених, легкий хелікобактеріоз (ІІ ступінь інфікування) ― у 54,6%, помірний і виражений хелікобактеріоз відповідно ― у 18,2% і 9,1% хворих.
Стан тканин пародонта оцінювали за даними клініко-рентгенологічних, лабораторних, мікробіологічних досліджень.   При обстеженні   хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки генералізований пародонтит діагностовано у 94,6% хворих, із них  початкового  ступеня - у 6,3% , I ступеня – у 31,3%,  II ступеня – у 53,6%, III ступеня - у 3,5% хворих. При цьому  хронічний перебіг зафіксовано у 50 (52,6%) пацієнтів, загострений  – у 45 (47,4%). Для подальших досліджені була відібрана найбільш численна  група пацієнтів з I та II  ступенями  генералізованого пародонтиту.
Установлено залежність  між тривалістю виразкової хвороби, ступенем інфікованності Helicobacter pylori слизової оболонки шлунка, варіантом перебігу виразкової хвороби і характером перебігу дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта. Найбільше  прогресування  патологічних процесів у тканинах пародонта  визначено у пацієнтів з тривалістю виразкової хвороби  від 5  до 10 років, при цьому кількість  загострень захворювань пародонта становила в середньому одне на 6-7 місяців і  в 66% випадків збігалась із загостреннями основного захворювання. У пацієнтів з несприятливим варіантом перебігу виразкової хвороби частота становила  3-4 загострень на рік, при цьому загострений перебіг генералізованого пародонтиту набував затяжного, млявого характеру. 
За даними  клініко-рентгенологічних і лабораторних обстежень у хворих на виразкову хворобу  доведено високу інтенсивність та розповсюдженість дистрофічно–запального процесу у тканинах пародонта. Так,  у даної  категорії пацієнтів при хронічному перебігу генералізованого пародонтиту показник  КПІ становив 2,6+0,08 бала, що характеризує стан пародонта як “середній ступень” захворювання, тоді як в контрольній групі – 1,87+0,07 бали (р<0,05), що відповідає  “легкому ступеню”. Відповідно при загостреному перебігу захворювання показник КПІ становив 3,4+0,09 бала проти 4,5+0,09 бала (р<0,05). За даними індексу РМА стан тканин пародонту в хворих з супутньою виразковою хворобою оцінювався  як “важкий” ступінь гінгівіту й склав при хронічному перебігу - 58,5+1,5%, при загостренні процесу - 73,2+1,62%.
 За даними вакуумної проби не виявлено достовірних  розбіжностей в часі утворення гематом у пацієнтів з виразковою хворобою та контрольної груп, однак, установлено зниження значень ІПК  у хворих основної групи в порівняні з контрольною як при хронічному  (0,16+0,01бала проти 0,26+0,02бала, р<0,05) так і при загостреному перебігу генералізованого пародонтиту (0,09+0,02бала проти 0,15+0,02 бала, p<0,05).
Виявлені зміни лабораторних показників корелювали з даними клінічного обстеження та свідчили  про зниження реактивності тканин пародонта у пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки.  
Мікроскопічними дослідженнями виявлено значне мікробне обсіменіння вмісту пародонтальних кишень,  зміщення мікробного спектру   у  бік  збільшення грам-негативних паличок,   на   фоні    зниження грам-позитивних паличок та грам-негативних коків.
При бактеріологічних дослідженнях частіше за все в діагностично значимих концентраціях  серед   факультативно анаеробних мікроорганізмів  виділялись стафілококи та стрептококи, серед облігатно-анаеробних – Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromnas gingivalis.
Доведено, що частота виділення мікроорганізмів роду Fusobacterium у пацієнтів з виразковою хворобою значно вище, ніж у пацієнтів контрольної групи. У  високих концентраціях від 3*105 до 2*108 КУО/мл ці бактерії виділено  в 77,2% хворих. Характерним є домінування цих мікроорганізмів в складі мікробних асоціацій пародонтальних кишень.  Визначено високу частоту  виявлення (67%) грибів роду Candida зі ступенем обсіменіння  102-104 КУО/мл.
Оскільки генералізований пародонтит на фоні виразкової хвороби  характеризується  млявим перебігом, частими загостреннями,  значним мікробним обсіменінням пародонтальних кишень з перевагою анаеробної мікрофлори, низькими  репаративними можливостями тканин пародонта, а лікування традиційними методами не призводить до стійкої  ремісії,  в  комплексній терапії  цієї категорії пацієнтів є необхідною розробка більш оптимальних схем лікування з використанням препаратів, спрямованих на основні етіологічні і патогенетичні ланки захворювання. Тому на підставі проведених клініко-лабораторних, мікробіологічних  досліджень нами разом із загальними фахівцями (гастроентерологами)  розроблено схему лікування, в якій передбачалась одночасна терапія патологічного процесу у тканинах пародонта та загальносоматичного захворювання (виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки). Визначена тактика диференційного підходу в призначені антибактеріальних препаратів залежно від характеру і особливостей перебігу виразкової хвороби та мікробіологічних показників пародонтальних кишень. 
Виявлені зміни в кількісному і видовому складі мікрофлори пародонтальних кишень послужили підставою для включення в комплексну терапію генералізованого пародонтиту антибактеріальних препаратів з вираженою антианаеробною дією (мірамістинова мазь, гель для ясен “Метрогіл Дента”).  Гель для ясен  “Метрогіл Дента” - антимікробний препарат, ефективність якого обумовлена його активними інгредієнтами: метронідазолом і хлоргексидином.  Він  має антибактеріальну дію стосовно анаеробних: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium fusiformis, Treponema sp., Borrelia vincenti та аеробних  мікроорганізмів.   
Мазь “Мірамістин” має фунгіцидну і бактерицидну дію  відносно аеробних і анаеробних мікроорганізмів, а також виражену гіперосмолярну активність, знижує стійкість мікрофлори до антибактеріальних засобів. 
Для нормалізації обмінних процесів та стимулювання регенерації в ушкоджених тканинах використовували комплекс “Альтан”. Для місцевого лікування  застосовували 2%-ну альтанову мазь, яка має антимікробні, протизапальні, мембраностабилізуючі, антиоксидантні властивості.
Загальну  терапію  виразкової хвороби проводили гастроентерологи. Вона включала в себе застосування антибактеріальних  засобів, спрямованих проти хелікобактерної інфекції (кларітроміцин, метронідазол, де-нол), препаратів, що регулюють виділення соляної кислоти, дієтотерапію. 
Комплексне лікування генералізованого пародонтиту  було проведено 95 хворим на  виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки. Залежно від призначеного  лікування хворих було розділено на основну й контрольну групи. Основна група складалась із двох підгруп: до першої входило 35 пацієнтів, котрі згідно з призначенням терапевтів отримували  ерадикаційну терапію,  у місцевому лікуванні - мазь мірамістину у вигляді аплікацій і інстиляцій під твердіючу пов'язку, гель “Метрогіл   Дента”, альтанову мазь; другу підгрупу складали 30 пацієнтів, яким проводили місцеве лікування аналогічне тому, що і в першій підгрупі, загальне лікування включало  в себе дієтотерапію, полівітаміно-мінеральний комплекс. Пацієнтів контрольної групи  лікували за традиційною методикою. 
У процентному співвідношенні склад пацієнтів у всіх групах був приблизно однаковим за віком, статтю  і початковими клініко-рентгенологічними, лабораторними, мікробіологічними даними. Це дало можливість  об'єктивно оцінити ефективність кожної лікувальної методики в цих групах хворих.
 Ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту з використанням запропонованої методики встановлювали за динамікою клінічних критеріїв, лабораторних, мікробіологічних показників безпосередньо після лікування й у віддалені терміни (6, 12-18 місяців).
Аналіз безпосередніх результатів    свідчить про ефективність терапії у пацієнтів обох груп, однак більш істотне поліпшення стану  тканин пародонта  визначено серед пацієнтів основної групи, особливо в першій підгрупі, де стабілізація дистрофічно-запального процесу в пародонту була досягнута  у  91,4% пацієнтів; у контрольній групі ― лише у  66,6% хворих.
Одним з важливих критеріїв ефективності  лікування  пацієнтів з виразковою хворобою  є  регресія суб'єктивних відчуттів. Слід зазначити, що вже після другого  відвідування 62,8% пацієнтів першої підгрупи і 53,3% пацієнтів другої зазначали зменшення інтенсивності болю в яснах, кровоточивості, зникнення неприємного запаху з рота, поліпшення загального стану.  
Клінічну ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту в пацієнтів з виразковою хворобою шлунка й дванадцятипалої кишки з використанням запропонованої методики  підтверджено індексними оцінками стану тканин пародонта. Так, значення КПІ після лікування  у пацієнтів першої підгрупи знизилося з 2,6+0,09 до 0,47+0,05 бала (р<0,01), у другій підгрупі з 2,6+0,09 до 0,5+0,08 бала (р<0,01). В контрольній групі також встановлено динаміку показника КПІ, однак отримані значення  вірогідно відрізнялись від даних основної групи (0,68+0,04 бала  порівняно  з 0,47+0,08 і 0,5+0,05 балами, р<0,05). Аналогічну закономірність виявлено при аналізі цих показників в разі терапії  генералізованого пародонтиту загостреного перебігу. Динаміка  цього показника відображає позитивний вплив запропонованої методики лікування на стан тканин пародонта, зокрема ліквідацію запалення та патологічної рухомості зубів, зменшення кровоточивості, глибини пародонтальних кишень за рахунок усунення або зменшення набряку ясенних сосочків.
Одним з важливих критеріїв при визначені ефективності запропонованого лікування  є оцінка функціонального стану судин пародонту. Під впливом проведеної терапії у пацієнтів обстежених груп вірогідно зросла стійкість капілярів. Але отримані показники вакуумної  проби  та  динаміка їх змін були неоднаковими залежно від застосованої методики лікування. Кращі результати отримано у пацієнтів першої  підгрупи, де збільшення часу утворення гематом становило 56% у випадку хронічного перебігу генералізованого пародонтиту та 62%- загостреного. Для підвищення інформативності цього показника ми розглядали дані вакуумної проби у комплексі із значенням індексу периферичного кровообігу.  Так, при проведенні комплексного лікування генералізованого пародонтиту хронічного перебігу ІПК  у першій підгрупі збільшився на 74,43%,  у другій ― на  73,2%,  у контрольній – на 66%.  Тобто цей показник у основній групі вірогідно відрізняється від  контрольної групи (р<0,05).
Результати  лабораторних методів досліджень також свідчать про позитивний вплив проведеної терапії на стан тканин пародонта. В процесі  лікування у хворих як основної так і контрольної  груп визначена позитивна динаміка  показників реакції еміграції лейкоцитів в ротову порожнину, однак інтенсивність змін даних була різною - залежно від характеру перебігу дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта і від застосовуваної методики лікування.  Так, у пацієнтів  першої підгрупи  у випадку хронічного перебігу генералізованого пародонтиту загальна кількість лейкоцитів у 1 мм3 змивної рідині по закінченню  курсу лікування знизилась на 48%, у пацієнтів другої підгрупи -  на 45%.  В контрольній групі хворих також спостерігалася тенденція до зниження кількості мігруючих нейтрофільних гранулоцитів, але вона була  вірогідно менше  порівняно з даними, отриманими в  основній групі (р<0,05).  
Аналіз динаміки якісного складу лейкоцитів показав значний приріст кількості   живих  лейкоцитів, після проведеної терапії. Так, у випадку хронічного перебігу генералізованого пародонтиту в перший підгрупі він становив  20%, в 2-ій  підгрупі – 17% й, тоді як  в контрольній  лише 12%. 
Отримані  дані   реакції еміграції лейкоцитів  свідчать про зменшення інтенсивності запального процесу і підвищення захисних сил тканин пародонта в динаміці комплексного лікування генералізованого пародонтиту з застосуванням запропонованої методики. Зростання місцевої резистентності в порожнині рота також було  підтверджено результатами реакції адсорбції мікроорганізмів епітеліальними клітинами  слизової оболонки порожнини рота та даними  цитологічних досліджень. Якщо   до лікування в цитологічних препаратах,  в усіх хворих виявляли  переважно, зруйновані гранулоцити, незначну кількість лімфоцитів, епітеліальних клітин, то під впливом проведеної терапії відбулись  істотні позитивні зміни  кількісного і якісного складу клітинних елементів. Так,  в хворих основної групи кількість  незмінених нейтрофільних гранулоцитів підвищилася у випадку хронічного перебігу на 45%, а при загостреному ― на 38% (р<0,05). Одночасно зі збільшенням кількості незмінених нейтрофільних гранулоцитів відбувалося істотне зменшення зруйнованих форм (р<0,05).   Характерним  було збільшення фагоцитів, а також  зростання  епітеліальних клітин. У хворих  контрольної групи, яким проводили лікування за традиційною методикою, також визначена тенденція до підвищення відсотка фагоцитів та незмінених нейтрофільних гранулоцитів (порівняно зі зруйнованими, відповідно на 40% та 33%), але значно слабше, ніж в основній групі. Таким чином, застосування запропонованої методики в терапії генералізованого пародонтиту сприяє підвищенню захисно-пристосувальних механізмів в порожнині роту, що в свою чергу створює  умови  для  репаративної  регенерації тканин пародонта. 
Позитивна динаміка клініко-лабораторних показників відповідала змінам у мікробних асоціаціях пародонтальних кишень. Мікробіологічний контроль за ефективністю лікування проводили шляхом бактеріологічних і бактеріоскопічних досліджень вмісту пародонтальних кишень через 5 і 10 днів від початку терапії. Динаміка спостереження за хворими через 5 днів виявила вірогідне зниження ступеня бактеріального обсіменіння у хворих основної групи, однак більш виражені зміни були визначені у хворих першої підгрупи, у яких в комплексному лікуванні  застосовували диференційовану  загальну та місцеву  антибактеріальну терапію. Аналогічна динаміка просліджувалася при оцінці ступеню обсіменіння через 10 днів. 
Важливим результатом лікування була зміна співвідношення між окремими формами мікроорганізмів. Згідно з даними мікроскопії  під впливом проведеної терапії відбулось зміщення мікробного спектру пародонтальних кишень у бік зниження відсотку грам-негативних паличок, дріжджоподібних грибів, найпростіших і збільшення інших форм  мікроорганізмів (грам-позитивних паличок, грам-позитивних коків). Відповідно до результатів бактеріологічних досліджень вмісту пародонтальних кишень в ході лікування  у хворих основної групи істотно знизився ступінь обсіменіння  такими патогенними  мікроорганізмами як Fusobacterium spp, Prevotella spp., Porhyromonas spp., Peptostreptococcus spp.   Так, зі ступенем  обсіменіння 2,1*103  КУО/мл  Fusobacterium spp.  були виявлені  в перший підгрупі лише у 8,5+0,5% хворих (до лікування у 77,1+2,5% зі ступенем  обсіменіння 2,5*107КУО/мл), у другій – у 13+0,4% хворих (до лікування у 76,6+1,5% зі ступенем  обсіменіння 2*107КУО/мл). У трьох хворих  другої підгрупи були виділені Fusobacterium spp. в концентрації 2*104КУО/мл. Це були пацієнти з  виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, з високим ступенем інфікованості (помірний хелікобактеріоз) слизової оболонки Helicobacter pylori. Згідно даним мікробіологічних досліджень, істотно знизилася частота виділення дріжджоподібних грибів. У пацієнтів першої підгрупи частота виявлення  грибів роду Candida  після лікування складала 11,4+1,5% (в порівняні з 65,7+1,5% до лікування), у пацієнтів другої підгрупи ― 6,6+2,1%  (в порівняні з 66+2,2%). При цьому слід зазначити, що після лікування дріжджоподібні гриби зустрічалися лише в окремих полях зору.  Вищі значення показника у першій підгрупі,  порівняно з другою,  очевидно, пов'язані з розвитком суперінфекції  при проведенні  системної антибіотикотерапії. 
У пацієнтів контрольної групи ступінь обсіменіння мікрофлорою пародонтальних кишень  зменшувався поступово упродовж курсу лікування, проте залишився на один, два порядки вищим порівняно з основною групою.  Також відмічено, що й мікробний спектр практично не змінився в якісному відношенні. Ступень обсіменіння пародонтальних кишень  анаеробною мікрофлорою залишався високим (2,5*104КУО/мл).
Отже, порівняльний аналіз результатів бактеріологічного дослідження вмісту пародонтальних кишень до і після проведеної терапії генералізованого пародонтиту у цієї  категорії пацієнтів підтверджує ефективність запропонованої методики лікування. 
Клініко-рентгенологічні, лабораторні і мікробіологічні дослідження у віддалені терміни спостережень (через 6,12-18 місяців після комплексної терапії генералізованого пародонтиту) показали, що у хворих з супутньою виразковою хворобою більш тривала клініко-рентгенологічна стабілізація патологічного процесу в пародонті простежується у випадку одночасного застосування системного (кларітроміцин, трихопол, де-нол) та місцевого (гель “Метрогіл Дента”, мірамістинова мазь) лікування. Результати  обстеження хворих через 6 місяців після терапії виявило стабілізацію дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта у 85,5% пацієнтів першої підгрупи, у 77% - другої та у 60% хворих контрольної групи. У цих пацієнтів клінічні, лабораторні, рентгенологічні показники статистично не відрізнялися від таких, що були отримані відразу після лікування. Прогресування захворювання було  виявлено  у  2,6%  хворих другої підгрупи в порівнянні з 9% хворих контрольної групи.  Характерно, що загострення генералізованого пародонтиту збігалося із загостренням виразкової хвороби, з них у двох пацієнтів активізація  дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта передувала загостренню основного захворювання. Серед обстежених пацієнтів першої підгрупи, які  одержували  загальну антибактеріальну терапію, прогресування захворювання не спостерігалося.  
За даними бактеріологічних досліджень через 6 місяців після лікування у пародонтальних кишенях у 80% обстежених першої підгрупи, у  75% - другої підгрупи основної групи та у 50% контрольної групи  Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromnas gingivalis у діагностично значимій концентрації не виділялися.
Через 12-18 місяців з числа обстежених пацієнтів клініко-рентгенологічна стабілізація патологічного процесу в пародонті встановлена у першій підгрупі у 77% хворих, у другій підгрупі основної групи - у 63,2% хворих і в контрольній групі - тільки  в 45% хворих.  Прогресування  дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта відзначено у 9% обстежених основної групи й у 25% - контрольної. Отримані результати співпадали із даними мікробіологічного дослідження.
Таким чином, комплексне лікування генералізованого пародонтиту ухворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, асоційовану з Helicobacter pylori, із застосуванням диференційного підходу в призначенні системної та місцевої спрямованої антибактеріальної терапії,  приводить до стабілізації патологічного процесу в пародонті протягом року.

Висновки.
1.	В роботі вирішена актуальна стоматологічна задача ― підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційовану з Helicobacter pylori за рахунок використання антибактеріальних засобів як у системному (кларітроміцин, де-нол, трихопол) так і в місцевому (гель “Метрогіл Дента”, мірамістинова мазь) їх застосуванні.  
2.	Поширеність генералізованого пародонтиту в хворих на  виразкову хворобу складає 94,6%.  Характер перебігу та вираженість дистрофічно-запального процесу в пародонті  даної категорії пацієнтів  залежить від  віку, тривалості виразкової хвороби, ступеня інфікованості Helicobacter pylori слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки,  особливостей перебігу виразкової хвороби.
3.	Встановлено характерні зміни кількісного і якісного складу мікрофлори пародонтальних кишень  даної категорії пацієнтів. Виявлений високий ступінь бактеріального обсіменіння пародонтальних кишень з переважанням в мікробних асоціаціях  анаеробної мікрофлори (Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromnas gingivalis),  грибів роду Candida. Серед них найчастіше зустрічалися    Fusobacterium spp. (в 77% хворих) зі  ступенем обсіменіння 105-108КУО/мл.
4.	Виявлені особливості видового та кількісного складу мікрофлори пародонтальних кишень послужили підставою для розробки методики лікування генералізованого пародонтиту у даної категорії пацієнтів із застосуванням антибактеріальних препаратів з високою ефективністю по відношенню до анаеробної мікрофлори (патент “Спосіб лікування генералізованого пародонтиту”).
5.	Доведено клінічну ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційовану з Helicobacter pylori,  з застосуванням диференційної, спрямованої антибактеріальної терапії (загальної та місцевої).  Використання даної методики приводить до клініко-рентгенологічної ремісії у 91,4% хворих та усуненню або значному зниженню обсіменіння пародонтальних кишень патогенною анаеробною мікрофлорою. 
6.	Розроблена методика лікування призводить до тривалої стійкої ремісії у віддалені терміни спостережень: через 6 місяців - у 85% хворих, через 12-18 місяців – у 77% пацієнтів. Виходячи з отриманих даних, слід  рекомендувати  впровадження запропонованої методики лікування генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки в стоматологічну практику. 

Практичні рекомендації.

З метою підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту в хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, у практичній роботі лікаря-пародонтолога доцільно взяти до уваги особливості клінічного прояву патологічного процесу в пародонті з ретельним аналізом  анамнезу захворювання, суб'єктивних і об'єктивних даних, а також результатів функціональних і лабораторних досліджень.
Комплексну  терапію генералізованого пародонтиту в хворих  на виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки необхідно проводити з врахуванням рекомендацій гастроентеролога.
У місцевому лікуванні доцільно використовувати препарати з вираженою антибактеріальною дією. Рекомендовано застосовувати  мірамістинову мазь у вигляді аплікацій та інстиляцій, гель “Метрогіл-дента”  при чищенні зубів (2-3 рази в день), а також з метою покращення репаративної регенерації епітелію ясен - 2%-альтанову мазь у виді  аплікацій та інстиляцій у пародонтальні кишені .

Список опублікованих наукових праць за темою дисертації

1.	Борисенко А.В., Линовицкая О.В. Роль микробных ассоциаций  в развитии генерализованного пародонтита // Современная стоматология.-2000.- №3(11).- С.40 - 42. 
(Дисертантом  виконані клінічні спостереження, забір, обробка і аналіз матеріалу, його узагальнення та висновки).
2.	Линовицкая О.В. Системное использование антибактериальных препаратов в комплексном лечении генерализованного пародонтита // Современная стоматология. - 2001.- №4.- С.37 - 39.
3.	Борисенко А.В., Коленко Ю.Г., Линовицька О.В., Ткаченко А.Г. Взаємозв’язок мікрофлори пародонтальних кишень із перебігом генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки // Український стоматологічний альманах. - 2001.-№6.- С.25 - 28.
(Дисертантом  виконані клінічні спостереження, забір, обробка і аналіз матеріалу, його узагальнення та висновки).
4.	Коленко Ю.Г., Линовицкая О.В. Взаимосвязь микрофлоры пародонтальных карманов с течением генерализованного пародонтита у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Современная стоматология.-2002.- №1.- С.39 - 42.
(Дисертантом  виконані клінічні спостереження, мікробіологічні дослідження, аналіз отриманих даних  та висновки).
5.	Линовицкая О.В. Особенности антибактериального лечения генерализованного пародонтита у       пациентов с язвенной болезнью //Вісник стоматології.- 2002.- №1.-С.5 - 7.
6.	Патент на винахід № 44576А Україна, МПК А61К35/78 “Спосіб комплексного лікування генералізованого пародонтиту”: Патент на винахід 44576А Україна, МПК7 А61/35/78 /А.В.Борисенко, Л.Ф. Сидельнікова, О.В. Линовицька.-№2001063735; Заявл. 01.06.2001 Опубл.15.01.2002; бюл. №2 - 2с. (здобувачу належать оригінальна методика лікування, набір і розподіл за групами пацієнтів, обґрунтування та вибір методик досліджень, порівняльна оцінка, аналіз отриманих результатів досліджень).

Анотація.

Линовицька О.В. Вибір антибактеріальних препаратів у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційовану з Helicobacter pylori.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю14.01.22 – стоматологія. - Національний медичний університет  ім. О.О.Богомольця, Київ, 2002.
Дисертацію присвячено вивченню особливостей клінічного перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, а також питанням обґрунтування, розробки й оцінки комплексу лікувальних  заходів, спрямованих на лікування захворювань пародонту у даної категорії пацієнтів. 
	Встановлено, що показники, котрі характеризують стан тканин пародонта  у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки неоднозначні і залежать від   тривалості,  характеру перебігу  основного захворювання, ступеня інфікованості Helicobacter pylori слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.
	Виявлено 	високий ступінь бактеріального обсіменіння   пародонтальних кишень з перевагою анаеробної мікрофлори.
На основі результатів проведених досліджень обґрунтовано диференційний підхід в проведені загальної (спільно з гастроентерологами) та місцевої фармакологічної корекції    дисбактеріальних проявів в системі біоценозу пародонтальних кишень. Розроблено спосіб комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на виразкову хворобу із застосуванням  антибактеріальних препаратів спрямованої дії: гелю “Метрогіл Дента”, мазі мірамістину. 
Висока ефективність запропонованої методики комплексного лікування підтверджена результатами  клініко-рентгенологічних, лабораторних та мікробіологічних   досліджень у найближчі та віддалені терміни.
	Ключові слова: генералізований пародонтит, виразкова хвороба, антибактеріальне  лікування.

Аннотация

Линовицкая О.В. Выбор антибактериальных препаратов в комплексном лечении генерализованного пародонтита у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori .- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. - Национальный медицинский университет  им. А.А. Богомольца, Киев, 2002.
Диссертация посвящена изучению  вопросов обоснования и разработке эффективных средств комплексной терапии генерализованного пародонтита у больных язвенной болезнью, а также оценки полученных результатов.
Распространенность генерализованного пародонтита  у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,, ассоциированной с Helicobacter pylori составляет 94,6%.
Установлена зависимость  между длительностью язвенной болезни, степенью инфицированности хеликобактером слизистой оболочки желудка, вариантом течения язвенной болезни и характером течения дистрофически-воспалительного процесса в тканях пародонта. 
Генерализованный пародонтит на фоне язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, характеризуется вялотекущим  течением, с низким уровнем  репаративных процессов, что подтверждено результатами клинического осмотра, лабораторных, рентгенологических исследований.
По данным микробиологических исследований установлена высокая степень обсемененности пародонтальных карманов смешанной микрофлорой со смещением микробного спектра в сторону  анаэробных микроорганизмов (Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromnas gingivalis). Характерно превалирование в микробных ассоциациях пародонтальных карманов Fusobacterium spp. Отмечена высокая частота выявления грибов рода Candida. 
На основании результатов клинико-рентгенологических, лабораторных, микробиологических  исследований  нами  разработана методика лечения генерализованного пародонтита, основанная на дифференцированном подходе в выборе медикаментозных препаратов и проведении системной (совместно с гастроэнтерологами) и местной антибактериальной терапии, в зависимости от характера течения основного заболевания, пародонтологического статуса, микробиологических параметров пародонтальных карманов. 
При проведении местного антимикробного лечения  предпочтение следует отдавать лекарственным препаратам с выраженным действием в отношении анаэробной микрофлоры.
 Гель для десен  “Метрогил Дента”  - антимикробный препарат, эффективность которого обусловлена его активными ингредиентами: метронидазолом и хлоргексидином.  Этот препарат обладает антибактериальным действием по отношению к анаеробным  : Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium fusiformis, Treponema sp., Borrelia vincenti, аэробным  микроорганизмам.   Мазь мирамистина обладает  фунгицидным, бактерицидным действием в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов, имеет выраженную гиперосмолярную активность. Под действием этого препарата понижается устойчивость микрофлоры к антибактериальным  средствам. 
Разработан способ комплексного лечения генерализованного пародонтита с применением дифференцированной направленной антибактериальной терапии: общей и местной (гель “Метрогил Дента”, мазь мирамистина), а также комплекса “Альтан”.  В местной терапии использовали альтановую мазь, обладающую  антимикробным, противоспалительным, мембраностабилизирующим, антиоксидантным и ранозаживляющим свойствами.
Для оценки эффективности лечения проведена   комплексная терапия генерализованного пародонтита І-ІІ степени 95 больным  язвенной болезнью, которые в зависимости от применяемой методики были разделены на основную и контрольную группы. 
Высокая эффективность предложенного способа лечения подтверждена результатами клинико-рентгенологических, лабораторных, микробиологических исследований в ближайшие и отдаленные сроки, которые свидетельствуют о достижении стабилизации дистрофическо-воспалительного процесса в пародонте у 91,4% больных основной группы непосредственно после лечения и ее сохранение через 6 месяцев  у 85,5%, через 12-18 месяцев - у  77% пациентов. 

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, язвенная болезнь, антибактериальная терапия.

Annotation

Lynovytska O.V. The choice of antibacterial preparations in complex  treatment generalized  parodontitis  of  patients with  peptic ulcer associated with  Helicobacter pylori.- a manuscript.
	Thesis for scientific degree of Candidate of Medical Sciences by specialite 14.01.22-stomatology. – National Medical University named after Bogomolets A.
Ministry of Health of Ukraine, Kyiv,  2002.
The  dissertation is devoted to the  study of peculiarities of  generalized parodontitis  clinical  course of  the patients  with  peptic ulcer  and  the problems of substantiation, elaboration and evaluation of the complex drug treatment  for 
parodontitis diseases of  that category of patients.
It was discovered that the indications, which characterize the parodont′   tissues of the  patients with  peptic ulcer  are  various and depend on the duration, course of main disease, degree of the mucous membrane′s infection by  Helicobacter pylori.
It was  determined  high  degree of dessimination  by anaerobic bacteria of  parodontal pockets.
The metod of  complex treatment of  generalized parodontitis, which includes preparations with marked antibacterial effects, such as gel Metrohyl Denta, liniment Miramystyn has been eluborated on the basis of clinical, laboratory and  mycrobiological research. The given method  presupposes treatment of  peptic ulcer  carried out by gastroenterologist.
High efficiency of the proposed complex treatment has been corroborated by the results of  clinical, laboratory   mycrobiological and radiological research in short and long terms.

Key words: generalized parodontitis,  peptic ulcer, antibacterial treatment.