Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

ВОРОНІНА ІРИНА ЄВГЕНІВНА

УДК: 616.314.18 – 002.4 – 085: 616.379 – 008.64.

ПОРУШЕННЯ МІНЕРАЛЬНОГО ОБМІНУ В АЛЬВЕОЛЯРНІЙ КІСТЦІ ПРИ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОМУ ПАРОДОНТИТІ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі терапевтичної стоматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Науковий керівник: 
доктор медичних наук, професор Данилевський Микола Федорович, кафедра   терапевтичної стоматології Національного  медичного  університету, професор.  

Офіційні опоненти: 
доктор медичних наук, професор Білоклицька  Галина  Федорівна,   Київська   медична  академія післядипломної  освіти  ім. П.Л. Шупика  МОЗ  України,  кафедра терапевтичної стоматології, завідувач. 

доктор медичних наук, професор Колесова Надія Арнольдівна, Національний    медичний університет ім. О.О. Богомольця, лабораторія метаболічного та структурного аналізу Науково дослідний лабораторний центр, завідувач.

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава.

Захист   дисертації   відбудеться   “17 “   квітня  2003 р.  о  13 год.  30  хв. на засіданні спеціалізованої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий  14.03.2003 р.

Вчений секретар
Спеціалізованої Вченої Ради                                                  Остапко О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки визначається тенденція до зростання поширеності захворювань пародонту, збільшення частоти їх ускладнених форм, що є однією з причин ранньої втрати зубів (Білоклицька Г.Ф., 1998, Борисенко А.В., 1992, Вишняк Г.Н., 1999, Грохольський А.П. і співавт., 2000, Данилевський М.Ф., 1995, Жяконіс І.М., Сакалаускене Ю., 1988, Іванов В.С., 1998, Колесова Н.А., Політун А.М., 1989, Крижалко О.В., 2001, Мащенко І.С., 1990). 
 У структурі захворювань ендокринної системи значна роль належить інсулінзалежному цукровому діабету (ІЗЦД). В Україні в 1978 році кількість хворих складала 365 тис.  у 1988р. вона збільшилася в 2 раза і становила 728 тис. В 1995 році в Україні було зареєстровано більш 900 тис. хворих цукровим діабетом, серед них майже 5 тис. дітей і підлітків. Згідно досліджень фахівців – ендокринологів приріст захворюваності діабетом щороку складає 4-5% (Єфімов А.С., Скробонская Н.А., 1998, Кравченко В.І., 1991).
Для розкриття особливостей перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті важливо вивчити біологічні системи, що беруть участь у регуляції судинного тонусу, у запальних і деструктивних процесах у пародонті. До них в першу чергу належать протеолітичні (білокгідролізуючі) ферменти, які здатні підвищувати проникнення капілярів, викликати еміграцію лейкоцитів і брати участь у розвитку мікроциркуляторних розладів у тканинах пародонту. Однак дослідження активності протеіназ у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет при пародонтиті не проводилися. Особливо доцільним є визначення активності цих ферментів в альвеолярній кістці, тому що генералізований пародонтит у таких хворих характеризується вираженими прогресуючими деструктивними процесами в кістковій тканині.
 Не менш важливими є дослідження впливу гормонів підшлункової залози на обмін хімічних елементів: кальцію, кремнію, фосфору та інших, що визначає їх склад у твердих тканинах зуба та альвеолярній кістці (БєляковЮ.А., 1983).
Однак дані щодо вивчення мінерального обміну при генералізованому пародонтиті на тлі ІЗЦД є суперечливими і вимагають подальших досліджень.
Можливо, зміни мінерального складу в альвеолярному відростку і порушення мікроциркуляції в тканинах пародонту, створюють умови для розвитку деструктивних процесів у кістковій тканині при генералізованому пародонтиті і визначають особливості його перебігу і ступінь активності процесу. Корекція виявлених порушень дасть змогу впровадити в практичну стоматологію схеми комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит різного ступеню важкості з ІЗЦД. Викладене вище визначило тему даного дослідження.

2
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної теми кафедри терапевтичної стоматології - “Клініко-експериментальне вивчення особливостей білкового, ліпідного і мінерального обміну в тканинах пародонта при генералізованому пародонтиті і розробка методів корегуючої терапії”, реєстраційний номер 0197 F006117, шифр – IН 30.00.0033.97. Дисертант є виконавцем окремого фрагменту вищевказаної теми.
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування генералізованого пародонтиту у хворих з ІЗЦД на підставі комплексного вивчення ролі порушень мінерального складу і процесів протеолізу в альвеолярній кістці. 
Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу генералізованого пародонтиту в залежності від віку, ступеню важкості, компенсації і тривалості інсулинзалежного цукрового діабету.
2. Дослідити в експерименті на моделі стрептозотоцинового інсулинзалежного і генетично обумовленого цукрового діабету мінеральний склад альвеолярної кістки пацюків при різній тривалості цукрового діабету.
3. Визначити активність ферментів протеолізу в альвеолярному відростку  хворих з різним ступенем активності і характером перебігу генералізованого пародонтиту на тлі ІЗЦД.
4. Вивчити протеолітичну активність зубного нальоту у хворих на генералізований пародонтит на тлі ІЗЦД.
5.	Розробити схему патогенетичного лікування генералізованого пародонтиту у хворих з ІЗЦД і вивчити клінічні результати лікування хворих із введенням у комплексну схему лікування інгібіторів протеолізу, препаратів кальцію і фторидів.
6. На підставі отриманих даних розробити практичні рекомендації щодо призначення засобів патогенетичної спрямованості при лікуванні генералізованого пародонтиту у даного контингенту хворих. 
Об’єкт дослідження – хворі на генералізований пародонтит з інсулинзалежним цукровим діабетом.
Предмет дослідження – розробка способу ефективного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на ІЗЦД.
Методи дослідження. З метою розробки і призначення лікувально-профілактичного комплексу даному контингенту хворих були використані наступні методи: клініко-рентгенологічний (стоматологічне обстеження - для визначення стану тканин пародонту), біохімічні (визначення активності протеолітичних ферментів в альвеолярній кістці і  зубному  нальоті  для  оцінки 
3
зміни метаболічних процесів у тканинах пародонту), експериментальні (дослідження  мінерального  складу  альвеолярного  відростка  в  пацюків на тлі стрептозотоцинового і генетично спадкоємного діабету), статистичні (для оцінки вірогідності отриманих результатів).
Наукова новизна одержаних результатів. Виявлені особливості клінічного перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на ІЗЦД в залежності від ступеня його тяжкості, компенсації і тривалості. Вперше вивчена активність ферментів протеолізу в альвеолярному відростку і зубному нальоті у хворих на  генералізований пародонтит на тлі ІЗЦД. Показано значне підвищення протеолітичної активності в альвеолярній кістці і зубному нальоті, що визначає їх участь у процесі остеоліза альвеолярного відростка у таких хворих.
 Вперше в умовах експерименту досліджено процентний вміст ряду хімічних елементів в альвеолярному відростку при генералізованому пародонтиті, обумовленому порушенням функції підшлункової залози. Показано, що на тлі експериментального стрептозотоцинового діабету відзначається суттєве зниження в альвеолярному відростку вмісту кальцію, фосфору, кремнію, магнію. Процентний вміст їх змінюється в залежності від віку тварин і рівня альвеолярного відростка (вершина міжзубної перегородки, її середня частина та ділянка верхівки кореня зуба). У тварин при генетично спадкоємному діабеті спостерігається чітка тенденція до зниження кальцію, фосфору, магнію, калію і сірки. 
Показана залежність показників протеолізу, мінерального обміну від характеру перебігу генералізованого пародонтиту і ступеня деструктивно-запального процесу в тканинах пародонта.
Практичне значення результатів дослідження. Виявлені особливості клінічного перебігу генералізованого пародонтиту при ІЗЦД. Розроблена, науково обґрунтована схема комплексної патогенетичної терапії генералізованого пародонтиту у хворих на ІЗЦД, що включає інгібітори протеолізу, препарати кальцію і фторидів. Доведено клінічну ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих  з ІЗЦД з застосуванням розробленої схеми. Ефективність запропонованого методу лікування підтверджена клініко-рентгенологічними і лабораторними показниками. Розроблено науково-практичні рекомендації щодо призначення засобів патогенетичної спрямованості для лікування генералізованого пародонтиту у хворих з ІЗЦД. 
Результати досліджень впроваджені: у навчальний процес кафедри терапевтичної стоматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, у лікувальну практику стоматологічної поліклініки МОЗ України при НМУ, на кафедрі терапевтичної стоматології Української медичної стоматологічної академії МОЗ України, в Одеському НДІ стоматології АМН України.

4
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз наукової літератури з даної проблеми, визначено мету і задачі роботи, особисто 
виконані всі клінічні, лабораторні, біохімічні та експериментальні дослідження, систематизовані  та  узагальнені   отримані  результати,  а  також  проведено  їх 
статистичну обробку, обґрунтовано, розроблено і апробовано спосіб лікування генералізованного пародонтиту у хворих на ІЗЦД. 
Фрагменти роботи виконані: відбір хворих автор проводила на базі відділення ендокринології науково-дослідного інституту ендокринології й обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (директор – член-кор. АМН України Тронько Н.Д.), біохімічні дослідження автор виконала спільно із співробітниками лабораторії біохімії інституту отоларінгології ім. проф. О.С.Коломийченка (зав. лабораторією - канд. біол. наук Кизим О.І.), експериментальні дослідження проводились в лабораторії молекулярної ендокринології НДІ ендокринології й обміну речовин (зав.- д-р біол. наук О.Г.Мінченко), процентний вміст макро- та мікроелементів, та статистична обробка результатів здійснювалась у відділі фізико-хімічних досліджень матеріалів інституту електрозварювання ім. О.Е. Патона НАН України (зав. – докт. тех. наук, проф. Григоренко Ю.М.).* 
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на 1Х Республіканській науковій конференції молодих учених-медиків “Актуальні питання стоматології” (м. Полтава,  1988),  Х111  підсумковій науковій конференції молодих вчених і фахівців Київського медичного інституту (Київ,   1989),  V11 з'їзді стоматологів УРСР (м. Львів,   1989), засіданні Київського наукового товариства стоматологів (м. Київ,  1992), науково-практичній школі-семінарі “Сучасні аспекти клінічної пародонтології: кісткова система і захворювання пародонта”, Євпаторія, 4-6 жовтня, 2000р. 
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано наукових 12 робіт, у тому числі 3 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 публікацій у наукових збірниках, матеріалах конференцій, з'їздів. Самостійних робіт - 8 . 
Структура дисертації. Дисертацію викладено на 146 сторінках друкованого тексту (основний текст на 101 сторінках). Вона складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків і практичних рекомендацій. Ілюстрована 28 таблицями, 21 малюнком. Список літератури містить 185 вітчизняних та 68 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
  Матеріали та методи досліджень. Представлені в роботі дані отримані при обстеженні 146 хворих на інсулінзалежний цукровий діабет у віці від 18 до 50 років. Контрольна група складалася із 74 хворих на генералізований пародонтит аналогічного віку без виявлених соматичних захворювань.
________________
* Автор висловлює щиру подяку співробітникам вказаних лабораторій за участь у спільних дослідженнях.
5
Визначення ступеня тяжкості і стану компенсації діабету проводилося фахівцями - ендокринологами відповідно до класифікації М.І.Балаболкіна (1994). Стан субкомпенсації виявлений у 104 хворих (71,23%) і декомпенсації – у 42 (28,77%). Легкий ступінь цукрового діабету діагностувався у 56 хворих, середній – у 73 і важкий – у 17 хворих. Тривалість ІЗЦД була різною: до 1 року – у 54, від 1 року до 3-х років – у 56, від 3-х до 5-ти років - у 36 хворих. 
Діагностику захворювань пародонту проводили відповідно до класифікації захворювань пародонту М.Ф.Данилевського (1994). 
При клінічному дослідженні тканин пародонту враховували стан ясен, наявність і глибину пародонтальних кишень, інтенсивність гноєвиділення, патологічну рухливість зубів, характер оклюзії. Визначали наявність місцевих подразників тканин пародонту, проводили оцінку гігієни порожнини рота хворого.
Для визначення поширення й інтенсивності патологічного процесу в тканинах пародонту використовували індекс РМА (папілярно-маргінально-альвеолярний) (Parma, 1960), CPI (комунальний пародонтальний індекс (ВОО, 1997), індекс КПІ (комплексний пародонтальний індекс, 1987). Гігієнічний стан порожнини рота визначали за індексом Грін-Вермільона – ОНІ-S (1964). Протеолітичну активність у зубному нальоті та в екстрактах, які отримували з кісткової тканини, визначали по розщепленню протамінсульфату за методом К.М. Веремієнка і співавт. (1973).
Вивчення мінерального складу в альвеолярній кістці при порушенні функції інсулярного апарату підшлункової залози проводили в умовах експерименту. Для дослідження були використані статевозрілі пацюки лінії Вістар (3-4, 9-12 міс.). Моделювання діабету здійснювали за допомогою інтраперітонеального введення стрептозотоцина (Streptosotozin “Sigma”) у кількості 70 мл на кг ваги тварини. Глюкоза в крові визначалася ортотолуїдиновим методом, а в сечі - експресметодом за допомогою діагностичної паперової смужки “Dextrostix” фірми “Amex” (Франція). 
Хронічна форма генетично обумовленого діабету у білих пацюків лінії ВВ розвивалася спонтанно, починаючи з чотирьохтижневого віку тварин. Про це свідчить підвищення рівня глюкози в крові і поява її в сечі. Тому, починаючи з чотирьохтижневого віку у тварин, контролювали вміст цукру в крові. У групу діабетичних тварин включали пацюків, рівень глюкози в крові яких був вище 20ммоль/л.
Експериментальні дослідження були проведені нами на 3-х групах тварин: 1-контрольна група (здорові тварини), 2 – тварини з експериментальним стрептозотоциновим діабетом, 3- тварини з генетично обумовленим діабетом.
Усього було отримано 108 напівшліфів кістки. Мінеральні компоненти вивчені на 270 ділянках альвеолярної кістки, що відповідають вершині міжзубної перегородки, середині  кореня зуба і верхівці  кореня.  Досліджували 

6
процентний вміст вагових кількостей 7 елементів: кальцію, фосфору, кремнію, магнію, калію, сірки, хрому  в кожній досліджуваній точці. 
Комплексне лікування генералізованого пародонтиту було проведено 66 хворим на ІЗЦД. Ефективність лікування оцінювали за допомогою клінічних та цитологічних методів дослідження. Ступінь імовірності результатів досліджень визначали статистичним методом згідно з рекомендаціями І.А. Ойвіна (1960).
Результати дослідження. Результати обстеження виявили значну поширеність захворювань пародонту у всіх обстежених хворих. Аналіз  стану  тканин  пародонту  у  хворих  на цукровий  діабет  різного  ступеню тяжкості  показав прямий корелятивний зв'язок між ступенем тяжкості захворювання підшлункової  залози  й  ураженням  тканин пародонту. Нами виявлено, що з 146 обстежуваних хворих початковий і I ступінь генералізованого пародонтиту виявлено у 35 (24,0%), II – у 81 (55,5%), III – у 30 (20,5%).
При легкому ступені тяжкості діабету початковий та I ступінь генералізованого пародонтиту (в процентному відношенні) встановлені у 49,5±5,2 хворих, II – у 39,2±5,1 і III – у 11,3±1,6; при середньому ступені важкості діабету - початковий, I ступінь захворювання визначались у 21,9±2,9 хворих, II – у 59,0±3,1 і III – у 19,1±3,0; при важкому ступені захворювання - початковий, I ступінь захворювання – у 3,2±3,1, II – у 56,5±5,4 і III – у 40,3±5,1 хворих.
Встановлено, що   із збільшенням  тривалості  перебігу діабету  достовірно знижується  генералізований  пародонтит  початкового та I ступеню і зростає II ступінь захворювання. Так, у хворих, що страждають цукровим діабетом до 1 року, переважає початковий та I ступінь (50,0±4,9)  генералізованого пародонтиту, II ступінь встановлений у 48,1±4,8, III – у 1,9±1,0. При збільшенні тривалості діабету від 1 до 3-х років визначаються більш важкі деструктивно-запальні зміни в пародонті, зокрема, зростає частота  II (71,4±3,9) і особливо III ступеню генералізованого пародонтиту (17,9±3,7). При тривалості діабету від  3-х до 5-ти років початковий  і  I  ступінь  генералізованого пародонтиту виявляються в поодиноких випадках – 5,6±3,5, переважають II і III ступені генералізованого пародонтиту: 41,7±4,7 і 52,7±3,5, відповідно. 
При порівняльній оцінці перебігу генералізованого пародонтиту у хворих основної і контрольної груп встановлено, що переважаючим у хворих на ІЗЦД є його загострений перебіг (55% порівняно з 38% у контролі). 
Клінічне і рентгенологічне обстеження хворих на генералізований пародонтит показали що цей патологічний процес характеризувався дифузним запальним   процесом   у   яснах,  значними    відкладеннями   зубного нальоту та   каменю, наявністю пародонтальних кишень різної глибини із серозним, серозно-гнійним ексудатом. Слід зазначити виражену схильність до утворення пародонтальних абсцессів. Патологічна рухомість зубів часто не відповідає ступеню   резорбції альвеолярного відростка. Ці дані свідчать про наявність вираженого запального компоненту в м'яких тканинах  пародонту  -  у  яснах, волокнах періодонту, активному процесі в альвеолярному відростку.
7
Середнє значення індексу РМА у хворих основної групи дорівнювало 50,3±2,17, що вірогідно перевищувало значення цього індексу у хворих на генералізований пародонтит без цукрового діабету (20,07±2,3, р<0,05). При загостренні процесу показник індексу зростав до 74,3±1,4, що підтверджує високу активність запально-деструктивного процесу в яснах.
Показники КПІ у хворих 18-21 років основної і контрольної групи свідчить про середній ступінь важкості генералізованого пародонтиту (2,7±0,1 і 2,1±0,3 відповідно). Ступінь тяжкості дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонту зростає в групі хворих 36-50 років. Показник КПІ в цій групі дорівнює 4,7±0,1, що відповідає важкій формі генералізованого пародонтиту.
Ступінь ураження тканин пародонту обстежених хворих визначали по індексу CPI. Звертає на себе увагу, що в групі хворих на ІЗЦД 18-21 років середня кількість здорових секстантів складала 0,38±0,11, у той же час у хворих контрольної групи – 2,6±0,1. У цій віковій групі спостерігалося також збільшення показників секстантів тільки з кровоточивістю і з пародонтальними кишенями глибиною 4-5мм (1,51±0,10, 1,15±0,08) у порівнянні з контрольною групою хворих (0,9±0,11,  0,7±0,10).
Зі збільшенням віку хворих і ступеню тяжкості генералізованого пародонтиту знижується кількість здорових секстантів до 0,22±0,12 і 0,05±0,01 відповідно у віці 22-35 і 36-50 років (2,3±0,13 і 2,02±0,14 – у контролі). Визначається чітка закономірність збільшення з віком хворих кількості секстантів з пародонтальними кишенями як глибиною 4-5мм, так і більше 6 мм. У той же час у хворих контрольної групи ці показники були вірогідно нижчими.
Частота виявлення секстантів тільки з кровоточивістю у хворих основної і контрольної груп у віці 18-21 року склала 25,2±0,5 і 16,0±0,2 відповідно, із зубним каменем і кровоточивістю – 49,3±0,9 і 25,5±0,5, здорових секстантів – 6,3±0,16 і 46,1±0,8, секстантів із пародонтальною кишенею (4-5 мм) - 19,2±0,2 і 12,4±0,1. Така закономірність визначається у всіх вікових групах. Частота виявлення секстантів із пародонтальними кишенями 4-5мм і більше була значно вищою у хворих основної групи порівняно з контрольною, особливо у віковій групі 36-50  років.  У  цій  віковій  групі   секстанти  з  пародонтальними кишенями 4-5мм склали 42,2±0,7 у контрольної 21,9±0,3; більш 6 мм - 30,3±0,6 і 17,3±0,2 у контролі.
Середнє значення компонента зубного нальоту індексу Green-Vermillion у хворих на генералізований пародонтит з ІЗЦД становило 2,24±0,07, що вірогідно перевищує цей показник у хворих контрольної групи (1,43±0,06, р<0,05).
Протеолітична  активність  вивчена в альвеолярному  відростку  38  хворих на   генералізований  пародонтит, з них  початковий і I ступінь  діагностовано у 16 хворих,  II ступінь – у 12, III ступінь – у 10 хворих,  хронічний  перебіг  виявлено  у  16 хворих, загострений – у 22.

8
Результати досліджень показали, що спостерігається  чітка  залежність  між активністю протеолізу в альвеолярному відростку і перебігом  генералізованого пародонтиту, особливо у хворих з загостренням захворювання: вираженим  набряком  і  гіперемією  ясен,  явищами десквамації епітелію, симптомом кровоточивості, болючою реакцією, вираженою ексудацією з пародонтальних кишень   і   активним   деструктивним   процесом   в альвеолярному відростку. Протамінрозщепляюча активність в кістковій тканині таких  хворих при загостреному процесі дорівнювала 1,67±0,20 мкмоль аргініну/год мг тканини, при хронічному – 1,27±0,10 у порівнянні з контролем (0,38±0,05, Р<0,001).
При вивченні активності протеолітичних ферментних систем в альвеолярному відростку хворих з різним ступенем генералізованого   пародонтиту встановлена наступна закономірність: протеолітична активність кістки зростає вже при початковому і I ступеню захворювання - 0,96±0,01мкмоль  аргініну/год мг тканини, при II ступеню досягає максимуму - 1,97±0,40  мкмоль  аргініну/год мг тканини, при III ступеню   захворювання незначно знижується (1,78±1,70 мкмоль  аргініну/год мг тканини).
Найбільш  висока  активність виявлена  у  хворих  з  прогресуючою резорбцією альвеолярного відростка,  вогнищами остеопорозу, кістковими кишенями. У таких хворих протамінрозщепляюча активність у кістковій тканині підвищується в 5-6 разів у порівнянні з контролем. Можна думати, що в резорбції альвеолярного відростка, окрім загальних факторів, велике значення має місцева активація протеолітичних систем, що впливає на деструкцію білкових структур кісткової тканини.
Можна припустити, що джерелом протеіназ є остеоцити альвеолярного відростка, що можуть як підтримувати цілісність кісткової структури, так і виступати в ролі агентів, які беруть участь у резорбції кістки.  Посилене  виділення  остеоцитами протеолітичних  ферментів,  очевидно,  визначає  їх роль у процесах остеоліза альвеолярного відростка при генералізованому   пародонтиті.   Цей   процес трактується як остеоцитарний остеоліз.
При вивченні протеолітичної активності в зубному нальоті встановлено, що найбільш  низька протамінрозщепляюча активність притаманна сірому зубному  нальоту  з  окремими  темними включеннями, що чітко виявляються при розрахунку на г сухої ваги нальоту. У деяких зразках протеолітична  активність сірого зубного нальоту в десятки разів менша, ніж у м'якому світлому зубному нальоті. Даний факт обумовлений з тим, що в м'якому зубному нальоті переважають органічні сполуки, зокрема білкові, у тому числі і протеолітичні ферменти.  
Аналіз отриманих даних дозволяє зробити висновок про те, що ферменти зубного нальоту мають виражену протеолітичну  “агресивність”,  що  вказує  на можливість їх впливу на білкові структури тканин пародонту. Привертає увагу той факт, що при виражених запальних явищах у навколозубних тканинах спостерігається і більш висока протеолітична активність зубного нальоту. Основну  масу  зубного  нальоту  складають  мікроорганізми,  в  результаті чого 
9
висока протеолітична активність може бути зумовлена ферментами, що ними виділяються. Деяка частина активності може бути притаманна протеіназам злущених епітеліальних клітин і мігруючих лейкоцитів. 
Експериментальна частина роботи присвячена вивченню мінерального обміну в альвеолярному відростку. Стан тканин пародонту при експериментальному стрептозотоциновому діабеті вивчено на 25 пацюках. Дослідження нескелетованих щелеп пацюків показали, що вже на 20 добу з'являється гіперемія слизової оболонки ясен, її набряклість. Зі збільшенням терміну експерименту (після 30-ти діб) гіперемія і набряклість посилюються, спостерігається розпушення ясен, утворюються неглибокі пародонтальні кишені. У деяких пародонтальних кишенях з'являється пухкі грануляції, які кровоточать. Поряд з цим, чітко визначається значна ретракція ясен.
На 60-у добу у тварин спостерігаються пародонтальні кишені з великою кількістю грануляцій в межах 1/2 довжини кореня. З'являється рухливість зубів, збільшується оголення коренів. Спостерігається випадання з лунки окремих зубів під час скелетування.
На 90-у добу у пацюків досліджуваної групи слизова оболонка ясен стає різко гіперемійованою. Відзначаються глибокі пародонтальні кишені із серозно-гнійним ексудатом і гнійно-некротичними масами, деякі кишені заповнені кровоточуючими грануляціями. Різко підвищується рухливість зубів, продовжується оголення їх коренів. Характерною є також дивергенція зубів, позбавлених опорнозв'язувального апарату. 
Збільшення тривалості експерименту до 120, 180 діб приводило до появи в тканинах пародонту важких патологічних змін. При огляді ясневий край виглядав розпушеним, гіперемійованим, визначалися пародонтальні кишені понад 2/3 довжини кореня, гнійні виділення з них, оголення шийок і біфуркації коренів, рухливість зубів 11-111 ступеню. Характерне формування глибоких кісткових кишень. Альвеолярний відросток майже цілком резорбований, заміщений грануляційною тканиною.
При генетично обумовленому діабеті гіперемія слизової оболонки ясен, її набряклість виявляється на 30 добу. Основні зміни в тканинах пародонта розвивалися до 90 діб. Про це чітко свідчить індекс резорбції альвеолярного відростка. Зі збільшенням терміну експерименту гіперемія і набряклість підсилюються, спостерігаються розпушення ясен, поява глибоких пародонтальних кишень з великою кількістю грануляцій у межах 1/2 довжини кореня.
На 120-у добу експерименту ясна були пухкі, набряклі. Визначалися пародонтальні кишені глибиною 1/2 - 2/3 довжини кореня з гнійним ексудатом, рухливість зубів II ступеню.
Дані індексу резорбції альвеолярного відростка в пацюків досліджуваної і контрольної груп свідчать про те, що вже до 30-ого дня експерименту в групі тварин  з  експериментальним  стрептозотоциновим   діабетом  індекс  резорбції 
10
складав  0,460,14 у  порівнянні з 0,190,16 у  контрольній  групі (Р < 0,001). На 60-ий день індекс резорбції дорівнював 2,250,20   (Р < 0,001). Ще більше зростає індекс резорбції до 120-го і 180-го дня експерименту. Він складав відповідно 4,320,21 і 5,270,22 (Р < 0,001). У тварин з генетично обумовленим діабетом ці показники були нижчими. Так, на 30-ту добу індекс резорбції складав 0,20±0,09; 60-ту – 0,31±0,11; 90-у – 1,50±0,13; 120-у – 2,50±0,18; 180-у – 3,20±0,19 (Р < 0,001).
Нами був вивчений вміст деяких макро- і мікроелементів в альвеолярному відростку у тварин в умовах експерименту при моделюванні цукрового діабету, що супроводжується ураженням тканин пародонту.
У всіх контрольних пацюків першої серії досліду процентний вміст елементів в альвеолярному відростку склав у середньому: Са – 69,14±0,14; Р – 33,94±0,15; Si – 2,96±0,06; Mg – 1,41±0,03; K – 0,86±0,03; S – 0,83±0,03; Cr – 1,13±0,03. 
Показники вмісту елементів в альвеолярному відростку у цієї серії тварин відрізнялись в залежності від їхнього віку. Так, у першій підгрупі молодих пацюків у віці 3-4 місяців вміст елементів такий: Са – 79,68±0,13; Р – 36,35±0,15; Si – 3,64±0,11; Mg – 1,23±0,03; K – 0,96±0,03; S – 0,92±0,03; Cr – 1,17±0,03. У кістковій тканині зрілих тварин 9-12 міс. процентний вміст елементів складав: Са – 58,61±0,15; Р – 31,52±0,15; Si – 2,27±0,05; Mg – 1,58±0,04; K – 0,75±0,03; S – 0,74±0,03; Cr – 1,12±0,03. Розходження в процентному вмісті між двома досліджуваними підгрупами контрольних тварин статистично достовірні щодо вмісту кальцію, фосфору, кремнію, калію і сірки (Р < 0,05). Ці дані свідчать про зниження концентрації макро- і мікроелементів з віком.
Процентний вміст макро- і мікроелементів при експериментальному стрептозотоциновому діабеті складав у середньому: Са – 48,49±0,15; Р – 31,09±0,145; Si – 1,25±0,035; Mg – 1,41±0,03; K – 0,39±0,02; S – 0,61±0,02. Ці показники змінювались в залежності від віку експериментальних тварин. Так, в альвеолярному відростку молодих пацюків вміст елементів такий: Са – 59,70±0,15; Р – 35,05±0,15; Si – 1,04±0,03; Mg – 1,13±0,03; K- 0,30±0,02; S – 0,63±0,02. У  кістковій  тканині   зрілих   тварин   процентний   вміст   елементів змінювався: Са – 37,28±0,15; Р – 27,13±0,14; Si – 1,47±0,04; Mg – 1,7±0,04; K- 0,48±0,02; S – 0,60±0,02.
Таким чином, у даній групі тварин спостерігається значне зменшення процентного вмісту елементів: Са в 1,42 рази, Р - 1,13 рази, Si - 2,35 рази, Mg - 0,99 рази, K - 2,19 рази, S - 1,35 рази. У молодих тварин кальцій порівняно з контрольною групою знижується в 1,33 рази, фосфор – у 1,04 рази, кремній – у 3,5 рази, магній – у 1,08 рази, калій – у 3,2 рази, сірка – у 1,46 рази. При діабеті у тварин у віці 9-12 місяців стосовно контролю визначається зниження кальцію в 1,57 рази, кремнію – у 1,54 рази, фосфору – у 1,16 рази, калію – у 1,56 рази. 
Процентний вміст елементів в альвеолярному відростку у тварин з генетично  успадкованим  діабетом  в  середньому   змінювався   таким   чином: 
11
Са – 53,74±0,15; Р – 21,42±0,13; Si – 1,74±0,035; Mg – 0,155±0,02; K- 0,26±0,015; S – 0,41±0,02; Cr – 0,65±0,025.
У підгрупі молодих тварин (3-4 міс.) їхній вміст складав: Са – 53,78±0,15; Р – 25,03±0,14; Si – 1,51±0,03; Mg – 0,16±0,03; K- 0,18±0,01; S – 0,56±0,02; Cr – 0,73±0,03. У зрілих тварин (9-12 міс.) з генетично обумовленим діабетом процентний вміст елементів становив: Са – 53,70±0,15; Р – 17,82±0,12; Si – 1,96±0,04; Mg – 0,15±0,01; K- 0,34±0,02; S – 0,26±0,02; Cr – 0,57±0,02.
Стосовно контролю процентний вміст макро- і мікроелементів у цій групі експерименту зменшився в середньому: Са - у 1,29 рази, Р - у 1,58 рази; Si - у 1,70 рази; Mg - у 9,06 рази; K - у 3,29 рази; S - у 2,02 рази; Cr - у 1,76 рази.
В наступних дослідженнях нами був вивчений вміст  Са, Mg, Р у тварин контрольної групи і на тлі експериментального стрептозотоцинового діабету який визначали на вершині міжзубної перегородки, у середній частині кореня зуба і біля верхівки кореня (I, II, III ділянка).
У контрольній групі молодих тварин процентний вміст Са, Mg, Р в трьох досліджуваних ділянках складав: у I ділянці  - Са – 61,5±0,15; Mg –1,92±0,04; Р – 31,53±0,04; у II ділянці – Са – 63,4±0,15; Mg – 1,57±0,04; Р – 39,54±0,04; у III ділянці – Са – 65,3±0,15, Mg – 0,64±0,02, Р – 33,61±0,04.
У групі зрілих тварин ці показники дорівнювали відповідно: у I ділянці  - Са – 53,6±0,15, Mg – 1,23±0,03, Р – 36,35±0,03; у II ділянці – Са – 48,9±0,15, Mg – 1,03±0,03, Р – 35,93±0,03; у III ділянці – Са – 59,6±0,15, Mg – 0,047±0,01, Р – 28,64±0,03.
Показники вмісту Са, Mg, Р в альвеолярній кістці при експериментальному стрептозотоциновому діабеті в групі молодих тварин складали: у I ділянці  - Са – 57,8±0,15, Mg – 0,07±0,01, Р – 19,52±0,02; у II ділянці – Са – 39,8±0,15, Mg – 0,25±0,02, Р – 19,06±0,02; у III ділянці – Са – 72,2±0,14, Mg – 0,21±0,02, Р – 25,41±0,02. У цій серії експерименту в групі зрілих тварин вміст Са, Mg, Р складав: у I ділянці  - Са – 42,3±0,15, Mg – 0,0±0,00, Р – 18,65±0,01; у II ділянці – Са – 45,0±0,15, Mg – 0,0±0,00, Р – 15,46±0,01; у III ділянці – Са – 29,5±0,14, Mg – 0,82±0,03, Р – 19,88±0,01.
При експериментальному діабеті визначається значне зниження вмісту кальцію і фосфору  в альвеолярному відростку в 2-х групах тварин порівняно з контролем. Найменшим вміст елементів виявився в ділянці верхівки і середньої частини кореня зуба.
На підставі проведенного дослідження нами розроблена схема лікування генералізованого пародонтиту у хворих на ІЗЦД. 
При початковому і I ступеню генералізованого пародонтиту  у хворих на ІЗЦД схема комплексного лікування складалася з: професійної обробки порожнини рота, усунення травматичних факторів і травматичної оклюзії, електрофорезу або аплікацій гордокса (3-4 сеанси), електрофореза глюконату кальцію 10% (5-6 сеансів)  і 1% розчину фторидів натрію (3-4 сеанси), ендогенного призначення комплексу макро- і мікроелементів “Мільтріум”.  
12
Гордокс – є  полівалентним інгібітором протеолізу. Він пригнічує активність каллікреіна й інших протеіназ (плазміну,   кініногеназ,   тріпсину,   хімотрипсину)  у  плазмі,  клітинах  крові  і тканинах. Гордокс застосовується при ураженнях підшлункової залози, а також при інших захворюваннях і станах, для яких характерна підвищена активація протеолітичних ферментів у плазмі крові і тканинах. Препарат вводиться з позитивного полюсу (100000 ОД препарату розводиться в 10 мл фізіологічного розчину). 
 Схема комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит II ступеня при ІЗЦД складалася з: професійної обробки порожнини рота, усунення травматичної оклюзії і шинування зубів, інстиляцій у пародонтальні кишені хімотрипсину, аплікацій та інстиляцій у пародонтальні кишені гордокса, електрофореза глюконату кальцію 10% і 1% розчину фторидів натрію, ендогенного призначення мільтріума.
Ефективність комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на ІЗЦД оцінювали по динаміці клінічних критеріїв, рентгенологічних показників і цитологічних тестів безпосередньо після лікування.
 Аналіз результатів лікування був проведений у 66 хворих основної групи і 44 – контрольної. Вони були простежені у хворих на генералізований пародонтит початкового, I і II ступенів. Аналіз отриманих даних свідчить, що у хворих контрольної групи усунення основних клінічних проявів генералізованого пародонтиту отримано в 22,2%, поліпшення перебігу захворювання в 64%, лікування було неефективним у 10,4%, прогресування патологічного процесу в 3,4%. У хворих основної групи усунення основних клінічних симптомів генералізованого пародонтиту визначалося в 18,2% хворих, поліпшення стану тканин пародонту - у 72,6%, прогресування захворювання діагностовано в 4,4%, без змін – у 4,8%.
Результати комплексного лікування хворих генералізованим пародонтитом на тлі ІЗЦД свідчать про необхідність включення в схему лікування інгібіторів протеолізу з метою пригнічення протеолітичної активності в альвеолярному відростку. Поряд з цим, для підвищення активності мінералізації альвеолярного відростка доцільним є введення препаратів кальцію і фторидів. Це підтверджують    отримані    нами    позитивні    результати    лікування   хворих
початкового, I і II ступеня захворювання. Усунення основних клінічних симптомів захворювання і поліпшення клінічного перебігу захворювання відзначене нами в 90,8% хворих основної групи. Застосування запропонованого лікувального комплексу ефективно впливає на перебіг генералізованого пародонтиту, запобігає рецидивам захворювання і супроводжується клініко-рентгенологічною стабілізацією процесу.

ВИСНОВКИ
У роботі вирішена актуальна стоматологічна задача – підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет за рахунок використання інгібітору протеолізу - гордокса,  місцевого  електрофорезу  препаратів  кальцію  і  фтори дів  натрію,  ендогенного   призначення  препарата  “Мільтріум”.  Це  дозволило 
13
досягти стійкої клінічної ремісії  генералізованого пародонтиту у 90,8% хворих на ІЗЦД.
1. Клініко-рентгенологічна картина генералізованого пародонтиту у хворих на ІЗЦД характеризується вираженим запальним процесом у м'яких тканинах пародонту, порівняно раннім утворенням пародонтальних кишень і виникненням рухливості зубів, нерівномірною прогресуючою резорбцією альвеолярного відростка щелеп.
2. При експериментальному стрептозотоциновому діабеті виявлене суттєве зниження вмісту кальцію, фосфору і кремнію в альвеолярному відростку. Ці показники складали: для кальцію – 48,49±0,15 (69,14±0,14  - у контролі), для фосфору – 31,09±0,145 (33,94±0,15 - у контролі), для кремнію – 1,25±0,035 (2,96±0,06 - у контролі), для калію – 0,39±0,02 (0,86±0,03 - у контролі). Вивчення розподілу мінеральних компонентів на різних рівнях альвеолярного відростка дозволило встановити виражений дефіцит мінеральних компонентів в ділянці 1/2 довжини кореня зуба. 
3. При генетично спадковому діабеті процентний вміст кальцію в середньому складає 53,74±0,15, фосфору – 21,42±0,13, кремнію – 1,74±0,03, калію – 0,26±0,01, що достовірно нижче, ніж у контролі.
4. Посилення інтенсивності дистрофічно – запального процесу супроводжується підвищенням активності процесів протеолізу в альвеолярному відростку хворих. При початковому, I ступеню захворювання активність протеіназ у кістці складає 0,96±0,01, при II ступеню – 1,97±0,4, при III ступеню – 1,78±1,7 (мкмоль аргініну/год мг тканини). Встановлено чітку залежність активності протеолізу в кістковій тканині від характеру плину патологічного процесу в тканинах пародонту (1,67±0,2 7 мкмоль аргініну/год мг тканини при загостренні, 1,27±0,1 – при хронічному плині в порівнянні з 0,38±0,05 - у контролі, Р<0,001).
5. Виявлено високу протеолітичну активність у м'якому зубному нальоті у хворих на генералізований пародонтит, що визначає його деструктивний вплив на білкові структури тканин пародонту.
6. Вивчення клініко-рентгенологічних результатів лікування хворих на генералізований пародонтит з ІЗЦД, з застосуванням розробленої схеми, що включає призначення інгібітору протеолізу – гордокса, екзогенного призначення кальцію і фторидів, ендогенного застосування макро- і мікроелементів – препарату “Мільтріум”. Стійка клінічна ремісія спостерігалась у 90,8% хворих, що підтвердило її високу ефективність
7. З метою профілактики розвитку деструктивного процесу в альвеолярному відростку при початковому ступені генералізованого пародонтиту, особливо у осіб молодого віку, доцільним є застосування препаратів кальцію і фторидів у вигляді електрофорезу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для лікування генералізованого пародонтиту і профілактики деструктивних змін  в  альвеолярному  відростку у хворих  на генералізований  пародонтит   на   тлі   ІЗЦД  запропонована   диференційована   схема   терапії  в 
14
залежності від ступеня тяжкості генералізованого пародонтиту. Вона включає використання ферменту протеолізу – хімотрипсіну, інгібітору протеолізу – гордоксу, електрофорезу глюконату кальцію і фторидів натрію, ендогенного призначення препарата “Мільтріума”. 
Схема комплексного лікування  хворих на генералізований пародонтит початкового, I ступенів при ІЗЦД повинна  складатися з: професійної обробки порожнини рота, усунення травматичних факторів і травматичної оклюзії, електрофорезу чи аплікацій гордокса (3-4 сеанси), електрофорезу глюконата кальцію 10% і 1% розчину фторидів натрію, ендогенного призначення “Мільтріума”  (1 курс на рік).
 Схема комплексного лікування  хворих II ступеню генералізованого пародонтиту при ІЗЦД включала: професійну обробку порожнини рота, усунення травматичної оклюзії і шинування зубів, інстиляцій у пародонтальні кишені хімотрипсіну, аплікацій та інстиляцій у пародонтальні кишені гордокса, електрофореза глюконату кальцію 10% (5-6 сеансів) і 1% розчину фторидів натрію (3-4 сеанси), ендогенного призначення “Мільтріума” (2 курси на рік).
Запропонований метод диференційованого лікування хворих генералізованим пародонтитом на тлі ІЗЦД дає можливість одержати стійкі результати і попередити можливі рецидиви захворювання.

СПИСОК ДРУКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Воронина И.Е. Влияние активности зубного налета на развитие патологического процесса в пародонте // Материалы VII съезда стоматологов УССР (3-5 октября 1989).  – Львов, 1989. – С. 29-30. 
2. Воронина И.Е. Активность ферментов протеолиза в альвеолярной кости у больных генерализованным пародонтитом // Актуальные вопросы стоматологии: Тез. докл.  IX Респ. науч. конф. молодых учёных-медиков (4-5 октября 1988). - Полтава, 1988. – С. 46-47.
3. Борисенко А.В., Захарова С.М., Вороніна І.Є. Стан тканин пародонту в хворих на інсулінозалежний цукровий діабет // Проблемы Медицины. – 1998. - № 1(1). – С. 42-44. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, його узагальнення, проведення клініко-рентгенологічних досліджень, аналіз, статистична обробка та формулювання висновків.
4. Воронина И.Е. Показатели минерального обмена в костной ткани альвеолярного отростка при сахарном диабете // Наукова естафета ювіляра: Тез. допов. - Полтава, 1992. – С. 31-32.
5. Воронина И.Е. Применение средств растительного происхождения в терапии больных воспалительно-деструктивными процессами слизистой оболочки полости рта и пародонта // III Украинская конференция по медицинской ботанике: Тез. докл. - Киев, 1992. – С. 5.

15
6. Воронина И.Е. Ферментативная активность зубного налета у больных генерализованным пародонтитом // Актуальні питання стоматології дитячого віку, ортодонтії: Тез. допов. - Полтава, 1993. – С. 21-22.
7. Воронина И.Е., НесинА.Ф., Ищенко Л.В., Стрюк Л.В., Ткачук Н.Н., Зелинская Н.А. Изменение биохимических и иммунологических показателей при пародонтозе // Актуальні проблеми сучасної стоматології та загальної медицини: Тез. допов. – Дніпропетровськ, 1993. – С. 18-20. Здобувачеві належать клінічні спостереження, їх  узагальнення проведення біохмічних досліджень, статистична обробка та формулювання висновків.
8. Воронина И.Е. Использование средств растительного происхождения в комплексной терапии больных язвенно-некротическими поражениями полости рта // IV Міжнародна конференція з медичної ботаніки: Тез. допов. – Київ, 1997. – С. 497-498.
9. Воронина И.Е. Изучение минерального состава при генерализованном пародонтите в эксперименте // Проблеми остеології. – 2000. – Т.3, № 4. – С. 82.
10. Воронина И.Е., Захарова С.М. Изучение протеолитической активности в альвеолярном отростке больных генерализованным пародонтитом // Современная стоматология. – 2001. - № 4. – C. 53-55. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, його узагальнення, проведення клініко-рентгенологічних досліджень, аналіз, статистична обробка та формулювання висновків.
11. Воронина И.Е. Определение содержания макро- и микроэлементов в альвеолярном отростке при диабете в условиях эксперимента // Український стоматологічний альманах. - 2001. - № 6. – С. 20-21.
12. Хоменко Л.А., Сидельникова Л.Ф., Воронина И.Е. Лечение воспалительных и деструктивных процессов полости рта ферментными препаратами, иммобилизованными на полиуретановых матрицах // Применение ферментов в медицине: Тез. докл. – Симферополь, 1987. – С. 57. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, проведення клініко-рентгенологічних досліджень, аналіз, статистична обробка.

АНОТАЦІЯ
Вороніна І.Є. “Порушення мінерального обміну в альвеолярній кістці при генералізованому пародонтиті та його корекція у хворих на цукровий діабет”. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. Національний медичний університет імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, 2003 р.
Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет. Встановлено, що генералізований пародонтит у обстежених хворих характеризується генералізованим запальним процесом у яснах, глибокими пародонтальними кишенями, схільністю до утворення пародонтальних абсцесів, активним деструктивним процесом у альвеолярній кістці.

16
Встановлено, що показники, котрі характеризують стан тканин пародонту у хворих на ІЗЦД, залежать від тривалості, ступеню компенсації інсулінозалежного цукрового діабету.
В умовах експериментального стрептозотоцинового та генетично спадкового діабету виявлені порушення мінерального складу альвеолярної кістки, зокрема зниження вмісту кальцію, фосфору, кремнію, магнію, калію.
Доведена залежність активності протеолізу у альвеолярній кістці хворих з ІЗЦД від ступеня та перебігу генералізованого пародонтиту.
На основі результатів проведених досліджень обґрунтовано та розроблено спосіб комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на ІЗЦД із застосуванням інгібітора протеолізу – гордокса, екзогенного призначення препаратів кальцію та фторидів, та ендогенного застосування комплексу макро- і мікроелементів “Мільтріум”.
Ефективність запропонованої методики підтверджена результатами клініко-рентгенологічних та лабораторних досліджень.
Ключові слова: генералізований пародонтит, інсулінзалежний цукровий діабет, протеоліз, мінеральний обмін, гордокс, комплекс макро-і мікроелементів. 

АННОТАЦИЯ
Воронина И.Е. “Нарушение минерального обмена в альвеолярной кости при генерализованном пародонтите и их коррекция у больных сахарным диабетом”. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Национальный медицинский университет имени академика А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, 2003 г.
Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения генерализованного пародонтита у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Установлено, что генерализованный пародонтит у обследованных больных характеризуется воспалительным процессом десен, глубокими пародонтальными карманами, склонностью к образованию абсцесса, активным деструктивным процессом в альвеолярной кости.
Установлено, что показатели, которые характеризуют состояние тканей пародонта у больных с ИЗСД, зависят от продолжительности, степени тяжести компенсации инсулинзависимого сахарного диабета.
Нами был изучен минеральный состав некоторых макро- и микроэлементов в альвеолярном отростке у животных в условиях экспериментального стрептозотоцинового и генетически обусловленного диабета, сопровождающегося поражением тканей пародонта. При экспериментальном стрептозотоциновом диабете выявлено отчетливое снижение содержания кальция, фосфора, кремния и калия в альвеолярном отростке. Эти показатели составляли: для кальция – 48,49±0,15 (69,14±0,14  - в контроле); для фосфора – 31,09±0,145 (33,94±0,15 - в контроле); для кремния – 1,25±0,035 (2,96±0,06 - в контроле); для калия – 0,39±0,02 (0,86±0,03 - в контроле).  Содержание  элементов   в   альвеолярном   отростке  у  животных  с 
17
генетически наследуемым диабетом претерпевало следующие изменения. В среднем процентное содержание элементов в этой серии составляло: Са – 53,740,15; Р – 21,420,13; Si – 1,740,035; Mg – 0,1550,02; K– 0,260,015;      S – 0,410,02; Cr – 0,650,025. 
Доказана зависимость активности протеолитического процесса в альвеолярной кости больных с ИЗСД от степени тяжести генерализованного пародонтита. Протеолитическая  активность  изучена в альвеолярном  отростке  38  больных  генерализованным пародонтитом. Результаты исследований показали, что протеолиз в альвеолярном отростке больных заметно возрастает.  Имеется  четкая  зависимость  между активностью    протеолиза и течением  генерализованного пародонтита. Наиболее повышен протеолиз у больных с обострившимся  течением  заболевания.   Протаминрасщепляющая   активность субстрата  таких  больных  при обострившемся течении была равна 1,67±0,2 мкмоль аргинина/час мг ткани, при хроническом – 1,27±0,1 по сравнению с контролем (0,38±0,05, Р<0,001). 
При изучении активности   протеолитических ферментных систем в альвеолярном отростке больных с различной   степенью   генерализованного   пародонтита установлена следующая закономерность: протаминрасщепляющая активность протеиназ кости возрастает уже при начальной и I степени заболевания - 0,96±0,014  мкмоль  аргинина/час мг ткани, при II степени достигает максимума - 1,97±0,4  мкмоль  аргинина/час мг ткани. При III степени   пародонтита   протеолитическая    активность альвеолярной кости несколько снижается (1,78±1,7). 
При изучении протеолитической активности в зубном налете установлено, что наиболее низким протаминрасщепляющим действием обладает серый зубной  налет  с  отдельными  темными включениями, это  отчетливо  проявляется  при расчете на г сухого веса налета. В некоторых образцах протеолитическая  активность  серого  зубного  налета  в десятки раз меньше, чем в мягком светлом зубном налете. Данный факт связан с тем, что в мягком зубном налете преобладают органические соединения, включая белковые, в том числе и протеолитические ферменты.  
Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что ферменты зубного налета обладают выраженной протеолитической  “агрессивностью”,  что  указывает  на возможность их действия на белковые структуры тканей пародонта. Обращает на себя внимание тот факт, что при выраженных воспалительных явлениях околозубных тканей наблюдается и более высокая протеолитическая активность зубного налета. Основную массу зубного налета составляют микроорганизмы. Выявляемая протеолитическая активность, вероятно, связана с ферментами, которые ими выделяются. Некоторая часть активности может быть присуща протеиназам слущенных эпителиальных клеток и эмигрировавших лейкоцитов.
На основании результатов проведенных исследований обоснован и разработан способ комплексного лечения генерализованного пародонтита у больных с ИЗСД с применением ингибитора протеолиза – гордокса, экзогенного    назначения    препаратов    кальция    и    фторидов,    ендогенного 
18
применения  комплекса макро- и микроэлементов “Мильтриум”. В схему лечения нами был введен гордокс – ингибитор протеолиза. Он является ингибитором калликреина и других протеиназ (плазмина, кининогеназ, трипсина, химотрипсина) в плазме, клетках крови и тканях. Оказывает лечебное действие при поражениях поджелудочной железы, а также при других заболеваниях и состояниях для, которых характерна высокая концентрация калликреина и других протеиназ в плазме крови и тканях. 
Эффективность предложенной методики подтверждена результатами клинико-рентгенологических и лабораторных исследований. Улучшение клинического течения заболевания отмечено нами у 90,8% больных основной группы. 
Применение предложенного лечебного комплекса положительно влияет на течение генерализованного пародонтита, предотвращает рецидивы заболевания и сопровождается клинико-рентгенологической стабилизацией процесса.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, инсулинзависимый сахарный диабет, протеолиз, минеральный обмен, гордокс, комплекс макро- и микроэлементов. 

THE SUMMARY
Voronina I.E. “Disturbance of mineral metabolism in alveolar bone under generalized periodontitis and its correction for diabetics.” Typescript.
The thesis for a candidate of medical science degree, speciality 14.01.22 – stomatology. National Medical University named after Bohomolets O.O., Kyiv, 2003. 
The disseratation is devoted to study of generalized periodontitis clinic observation of insulin-dependent diabetics. It was stated, that examined patients` generalized periodontitis is characterized by general gingivitis, periodontal pockets, tendency to abscess formation, active destructive process in alveolar bone. 
It was found out that indices characterizing the state of insulin-dependent diabetics parodontal tissue depend on duration and degree of compensation complexity of disease.
There was also detected the disturbance of mineral structure of alveolar bone, especially decrease of calcium, phosphorus, silicon, magnesium, potassium content under conditions of experimental streptozotocin and genetically inclined diabetes. 
Dependence of proteolytic process activity in alveolar bone of insulin-dependent diabetes from degree and activity of generalized periodontitis has been proved.
The method of complex treatment for generalized periodontitis of insulin-dependent diabetics with use of proteolysis inhibitor – gordox, calcium and fluoride medicines of exogenous use and complex of macro- and microelements “Milltrium” of endogenous use has been found and proved on basis of undertaken investigations. 
High efficiency of the proposed complex treatment of generlized periodontitis of insulin- dependent diabetics is corroborated by the results of X-ray and laboratory rasearch.
	Key words: generalized periodontitis, insulin-dependent diabetes, proteolysis, mineral metabolism, gordoks, complex of macro-and microelements.