Холодова  Маргарита Ігорівна
студентка 5209 групи
2 медичного факультету
НМУ імені О.О. Богомольця
Науковий керівник:
Федорова Олена Анатоліївна
кандидат медичних наук,
асистент кафедри судової медицини 
та медичного права 
НМУ імені О.О.Богомольця

БЕЗПЕКА СУДОВО-МЕДИЧНОГО ЕКСПЕРТА ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ 
ДОСЛІДЖЕНЬ ТРУПІВ В БЮРО СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ

Актуальність теми. Дана проблема є актуальною, оскільки несприятлива ситуація в Україні щодо захворюваності на інфекційні хвороби та тенденцію до їх поширення спонукає на вдосконалення та підтримку необхідного рівня захищеності судово-медичних експертів як працівників категорії з численними професіональними факторами ризику.
Мета роботи. Проаналізувати перспективи і досвід забезпечення інфекційної безпеки персоналу в бюро судово-медичних експертиз інших країн з пропозиціями залучення заходів, спрямованих на попередження виникнення професійних захворювань серед лікарів судово-медичних експертів. 
Матеріали і методи. Матеріали: Був проведений аналіз літератури і вибірка даних з досліджень зарубіжних вчених, практичних рекомендацій, гайдлайнів, порівняння  експериментальних результатів та оцінка можливості використання отриманої інформації в практиці судово-медичного експерта.
Методи: порівняльний, емпіричний та аналітичний.
Отримані результати. За даними Європейського центру з контролю та профілактики захворюваності та Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я, Україна - єдиний у світі регіон, де продовжує зростати кількість нових випадків ВІЛ-інфекції та смертей від СНІДу. Згідно з офіційними статистичними даними за період 1987 — травень 2019 р., у країні офіційно зареєстровано 341 084 випадки ВІЛ-інфекції серед громадян України, зокрема 114 487 випадків захворювання на СНІД і 49 751 випадок смерті від захворювань, зумовлених СНІДом.
Станом на 01.04.2019 у закладах охорони здоров’я під медичним наглядом перебувало 142 076 ВІЛ-інфікованих громадян України (показник 336,5 на 100 000 населення), зокрема 46 987 хворих із діагнозом «СНІД».[1]
За даними центру медичної статистики МОЗ, за 6 місяців 2018 року в Україні на активний туберкульоз захворіли 13 817 осіб. Це - нові випадки та рецидиви. Рівень захворюваності на туберкульоз складає 32,6 на сто тисяч населення. [2]
Також проведеними дослідженнями в Російській Федерації встановлено надвисокий ризик інфікування ТБ співробітників бюро судово-медичної експертизи. Встановлено, що шанс виявлення M. tuberculosіs у відділенні судово-медичної експертизи трупів у 122 рази є вищим (від 15,4 до 975,3), ніж у лабораторних підрозділах. Частота виявлення ДНК мікобактерій у секційних залах зі спецодягу склала 33,35 %, а з об’єктів виробничого середовища – 65,2 %. Під час розтину трупів рівень контамінації одягу і персоналу склав 88,9 %, а об’єктів виробничого середовища – 92,3 %. Після закінчення роботи й здійснення заключної дезінфекції рівень контамінації склав 100 %. [3]
Дані проблеми актуальні не лише для України, але і для багатьох інших країн, у зв'язку з чим були розглянуті заходи, спрямовані на мінімізацію наявних факторів ризику (зокрема біологічного та хімічного) виникнення професійних захворювань у лікарів судово-медичних експертів.
Існує високий ризик небезпеки зараження інфекційними захворюваннями не тільки у персоналу, який безпосередньо пов'язаний з трупами, але також робітників інших структурних підрозділів бюро судово-медичної експертизи, які працюють з об'єктами, взятими на дослідження, або з речовими доказами:
 - при транспортуванні трупа в результаті забруднення шкіри і слизових оболонок інфікованими біологічними рідинами (кров'ю, сироваткою, ліквором та іншими);
 - при травмах під час дослідження трупа в результаті порізів, уколів, пошкоджень уламками кісток;
 - при дослідженні різних предметів, що пов‘язані з обставинами настання смерті (наприклад, знаряддя, якими були заподіяні ушкодження)
 Найбільш ймовірне інфікування наступними збудниками інфекційних захворювань:
 - вірусами, що викликають вірусні гепатити, ВІЛ;
 - збудниками туберкульозу, венеричних захворювань і кишкових інфекцій.
 Крім цього, захворювання співробітників можуть бути від дії різних токсинів та отрут.[4] Література, що стосується небезпек, пов'язаних з хімічними забруднювачами під час проведення розтину, фокусується головним чином на аутопсіях хворих, які померли від отруєння ціанідом.  Передбачається, що виділяючись з тіл померлих, синильна кислота може становити серйозну небезпеку для персоналу. Проте, зареєстровані випадки вказають на те, що під час проведення судово-медичної експертизи трупів  у персоналу не було виявлено підвищення  відсоткового вмісту ціаніду в крові (звернули увагу лише на суб’єктивні симптоми судово-медичного експерта: головний біль і відчуття печіння в горлі).
Професійний вплив ціаніду можна звести до мінімуму, виконуючи процедуру розтину у добре провітрюваному середовищі за допомогою вентиляції.[5]
Серед інфекційних захворювань особлива увага приділялася ВІЛ-інфеції та туберкульозу. Опитування 1201 лікарів-експертів та 1187 санітарів відділення в Японії показав, що туберкульоз легень, пов'язаний з професією, серед експертів і техніків-патологів був в 6-10 разів вище, ніж у контрольній групі працівників, не пов'язаних з патологією.[6]
Інше дослідження вказує на переважання туберкульозу легень (приблизно 90% випадків зараження), що виникає внаслідок вдихання аерозолів, над шкірною інфекцією - бородавчастим туберкульозом шкіри (5-10% випадків), що виникає внаслідок контамінаці раніше травмованої шкіри.[7]
Також було експериментально доведено після процедури проведення розтину висівання M.tuberculosis на серидовищі завдяки дослідженню легень із встановленням над ними на висоті 10 см спеціальних скляних пластинок (створення небезпеки утворення патогенного аерозолів під час аутопсії)[8]. 
Шляхи вирішення даної проблеми полягають у забезпеченні адекватної вентиляції та використання засобів індивідуального захисту у вигляді щільної мікрофільтратної маски, використання подвійних рукавичок.
Щодо рукавичок є дані, про те, що носіння хірургічних рукавичок значно зменшує об‘єм крові, що переноситься під час травми голкою (на 63%). Дослідження показали, що рукавички часто проколоті під час проведення розтину, і що 31,8% таких проколів залишаються непоміченими.[9] Одні рекомендують носіння подвійних рукавичок і їх часту зміну під час розтину (незалежно від того, здаються вони пошкодженими чи ні), а інші вважають ці витрати непотрібними. Однак слід зазначити, що при подвійних рукавичках зовнішня рукавичка захищає і знижує частоту перфорацій внутрішньої рукавички. Зовнішня рукавичка повинна щільно прилягати до руки. Частота перфорації рукавичок також може бути зменшена, якщо порадити персоналу зняти кільця з пальців перед надяганням рукавичок (насамперед в ділянці четвертого пальця часто зустрічаються множинні перфорації)[10].
Клатт і ін. Повідомили про проведення більш 200 розтинів СНІДу в період з 1982 по 1988 рік, без сероконверсії у співробітників.[11]Фактори, які, як відомо, збільшують ризик сероконверсії, включають: глибоку травму;  невиліковну хворобу у пацієнта; видиму кров на інстументі та процедури, що забезпечують постановку голок в кровоносні судини. Ті хто працюють в танатологічному відділенні, повинні знати, що вірусне навантаження в CD4 + Т-клітинах периферичної крові найбільш високе під час гострої фази інфекції і на останніх стадіях захворювання, коли збільшення вірусного навантаження пов'язане зі зниженням кількості CD4 + Т-клітин і швидким погіршенням клінічного перебігу. Отже, титри ВІЛ при розтині можуть бути вище, ніж у багатьох живих пацієнтів з ВІЛ.Вони прийшли до висновку, що ризики можуть бути зведені до мінімуму, якщо прийняти ряд універсальних запобіжних заходів боротьби з інфекцією (насамперед це стосується засобів індивідуального захисту).[12]
Крім того, ВІЛ залишається життєздатним в селезінці при кімнатній температурі протягом 14 днів.[13] Фактично, відкладання терміну проведення розтину не зменшує ризик зараження ВІЛ-інфекцією: життєздатний ВІЛ-2 був виділений з крові, отриманої через 16,5 днів після смерті.  Інші дослідження показали, що життєздатний ВІЛ може бути виділений з кістки черепа, мозку, спинномозкової рідини, лімфатичного вузла, селезінки і крові до п'яти днів після смерті, при зберіганні при 6 ° C.[14] Тим не менш експертам не рекомендовано брати такі справи, якщо вони самі перебувають у стані імуносупресії (і, відповідно, схильні до ризику приєднання оппортуністичних патогенів у цих випадках), мають відкриті рани або дерматити.
Також необхідно відзначити інформацію про особливості дезінфекції після проведення аутопсії померлого з ВІЛ-інфекцією: у зовнішньому серидовищі вірус не стійкий - інактивується шляхом висушування і декількома дезінфікуючими засобами, включаючи 0,5% розчин гіпохлориту натрію, 4% розчин формальдегіду, 50% етиловий спирт, 1% глутаровий альдегід, 3% перекис водню, фенольні сполуки і суміш комплексу полівінілпірролідон-йоду з калію йодидом (Фенольні дезінфікуючі засоби краще гіпохлориту, який викликає корозію, може виділяти пари хлору і реагувати з формальдегідом продукуючи хлорметиловий ефір (хімічна формула - (CH2Cl)2O), що є потужним канцерогеном).[15]
Необхідно пам’ятати і про можливу наявність гострих предметів у тілі.  
Хатчинс і його колеги повідомили про чотирьох пацієнтів з серопозитивною ВІЛ-інфекцією, на аутопсії яких було виявилено у підшкірно-жировій клітковині шиї фрагменти голок (довжиною від 10 до 45 мм), що було наслідком проведення глибокої цервіко-ключичной ін'єкції для введення наркотиків через утруднений периферичний доступ. Ці випадки (на щастя) не призвели до травматизації судово-медичних експертів голкою, але персонал, який проводить розтин трупів з історією внутрішньовенного вживання наркотиків, повинен знати про цю потенційну небезпеку. Фрагменти голки були також виявлені в міокарді споживачів ін'єкційних наркотиків.[16]
Тому запропонованим шляхом вирішення даної проблеми є радіографічний скринінг сумнівних випадків.
Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17 січня 1995 року N 6 [17] "Про правила проведення судово-медичної експертизи трупів в бюро судово-медичної експертизи" передбачено проведення щотижневого прибирання у секційному залі і трупосховищі з обмиванням вікон і стелі 3 % розчином хлораміну або з іншим миючим і дезінфікуючим засобом; щомісячне і у кожному випадку виявлення трупів осіб, які померли від гострозаразних захворювань та подальшого проведення повного прибирання в усіх приміщеннях моргу (при ОНІ прибирання та дезінфекцію проводить санепідемстанція); проведення судово-токсикологічних експертиз в спеціально обладнаних для хімічних робіт лабораторіях, які мають витяжні шафи з вентиляційною установкою.
Необхідним додатком до цього є використання експертами засобів індивідуального захисту під час проведення автопсій та судово-медичних експертиз; встановлення в секційних залах бактерицидних ламп в необхідній кількості та потужних вентиляційних систем; своєчасне проходження лікарями флюорографічних обстежень та загартовування організму для підвищення імунітету і витривалості.
Висновки. Отже, вдосконалення та підтримка необхідного рівня захищеності судово-медичних експертів, як працівників категорії з численними професійними факторами ризику, є важливою ланкою профілактичної медицини в Україні. Забезпечення судово-медичних бюро необхідним обладнанням залежить від фінансування судово-експертної діяльності (стаття 15), що регулюється на державному рівні. Тому важливим є посилення уваги керівництва держави до проблем поширення небезпечних захворювань.
Список використаних джерел.
1. Державна установа "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України" 2019(https://phc.org.ua/kontrol-zakhvoryuvan/vilsnid/statistika-z-vilsnidu)
2.С. Крамарев "Проблема щодо інфекційних хвороб в Україні" (https://www.unian.ua/m/health/country/82630-problema-schodo-infektsiynih-hvorob-v-ukrajini.html)
3. Ю. І. Кундієв "Професійні інфекційні хвороби" Київ 2014.
4. Andrews JM, Sweeney ES, Grey TC, et al. The biohazard potential of cyanide poisoning during postmortem examination. J Forensic Sci 1989;34:1280–4
5. Nolte KB, Dasgupta A. Prevention of occupational cyanide exposure in autopsy prosectors. J Forensic Sci 1996;41:146–7
6. An Occupational Hazard for Pathologists and Pathology Technicians in Japan
(https://doi.org/10.1111/j.1440-1827.1990.tb01550.x)
7. Goette DK, Jacobson KW, Doty RD. Primary inoculation tuberculosis of the skin: prosector’s paronychia. Arch Dermatol 1978;114:567–9. 
8. Collins CH, Grange JM. Tuberculosis acquired in laboratories and necropsy rooms. Commun Dis Public Health 1999;2:161–7.
9. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis 1993;168:1589–92. [PubMed]
10. Nicolai P, Aldam CH, Allen PW. Increased awareness of glove perforation in major joint replacement. A prospective, randomised study of Regent Biogel Reveal gloves. J Bone Joint Surg Br 1997;79:371–3.
11. Changing Patterns of Infections in Patients with AIDS: A Study of 279 Autopsies of Prison Inmates and Nonincarcerated Patients at a University Hospital in Eastern Texas, 1984-1993 Robert Lyon, Abida K. Haque, David M. Asmuth and Gail L. Woods"Clinical Infectious Diseases" Vol. 23, No. 2 (Aug., 1996), pp. 241-247
12. Daar ES, Moudgh T, Meyer MS, et al. Transient high levels of viremia in patients with primary human immunodeficiency virus type 1 infection.
13. Nyberg M, Suni J, Haltia M. Isolation of human immunodeficiency virus (HIV) at autopsy one to six days postmortem. Am J Clin Pathol 1990;94:422–5. 
14. Ho DD, Rota TR, Schooley RT, et al. Isolation of HTLV-III from cerebrospinal fluid and neural tissues of patients with neurologic syndromes related to the acquired immunodeficiency syndrome
15. Healing T, Hoffman P, Young S. The infection hazards of human cadavers. Communicable Disease Report Review 1995;5:R61–8.
16. . Thorne LB, Collins KA. Speedballing with needle embolisation: case study and review of the literature. J Forensic Sci 1998;43:1074– 6.
17.Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 17 січня 1995 року N 6 зареєстровано в Міністерстві юстиції України 26 липня 1995 р. за N 248/784 "Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби України"